Альгодисменорея

Альгодисменорея (дисменорея) — циклически повторяющийся бо­левой синдром, обусловленный функциональными, анатомически­ми изменениями матки (нарушения сократительной активности миометрия, гиперантефлексия, гиперретрофлексия, аденомиоз, миома), сопровождающий менструальное отторжение эндометрия. Частота альгодисменореи колеблется от 8 до 80%. Альгодисменорея может сопровождаться комплексом нейровегетативных, поведен­ческих, обменных нарушений с потерей трудоспособности и изме­нением психосоматического статуса. 

Патогенез. Различают первичную, или функциональную, не свя­занную с анатомическими изменениями внутренних половых органов, и вторичную альгодисменорею, обусловленную патологичес­кими процессами в органах малого таза.

Первичная алъгодисменорея появляется в подростковом возрасте через 1—1,5 года после менархе, с началом овуляции, обычно у де­вочек астенического телосложения, повышенно возбудимых, эмо­ционально лабильных. Предпосылки первичной альгодисменореи:

• 
  
• •   недостаточный уровень эндогенных опиатов (эндорфины, энкефалины);
  
• •   недостаточность лютеиновой фазы;
  
• •   функциональная несостоятельность тканевых протеолитических ферментов эндометрия и нарушения фрагментации от­торгаемой слизистой оболочки матки;
  
• •   избыточное содержание простагландинов.
  

Возникновение первичной альгодисменореи большинство иссле­дователей связывают с высоким уровнем простагландинов Е2 и F2а, которые являются мощными стимуляторами сократительной актив­ности миометрия, приводящей к болевым ощущениям. Спазм со­судов и локальная ишемия способствуют гипоксии клеток, накоп­лению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Боль усиливается также в результате накоп­ления в тканях солей кальция, так как высвобождение активного кальция повышает внутриматочное давление, амплитуду и частоту маточных сокращений.

Существенную роль в реакции женщины на усиленные спасти­ческие сокращения матки во время менструации играет болевая чувствительность. Болевой порог в значительной степени опреде­ляется синтезом эндогенных опиатов. Сильная мотивация и воле­вое усилие, переключение внимания на какую-либо интеллекту­альную деятельность могут ослабить боль или даже полностью подавить ее.

Клиника. Схваткообразные боли в дни менструации или за не­сколько дней до нее локализуются внизу живота, иррадиируют в поясничную область, реже в область наружных гениталий, паха и бедер. Боли приступообразные и довольно интенсивные, сопро­вождаются общей слабостью, тошнотой, рвотой, спастической го­ловной болью, головокружением, повышением температуры до 37-38 °С, сухостью во рту, вздутием живота, обмороками и другими вегетативными расстройствами. Иногда ведущим становится какой-либо один симптом, который беспокоит больше, чем боль. Силь­ные боли истощают нервную систему, способствуют развитию ас­тенического состояния, снижают работоспособность.

Диагностика первичной альгодисменореи основывается на:

• 
  
• •   характерных конституциональных особенностях (астеничес­кое телосложение), молодом возрасте больных, появлении альгодисменореи через 1,5-2 года после менархе;
  
• •   сопутствующих альгодисменорее вегетососудистых симптомах; ш  отсутствии анатомических изменений при гинекологическом исследовании.
  

Лечение первичной альгодисменореи должно быть комплексным, включающим медикаментозные и немедикаментозные средства:

• 
  
• •   ингибиторы синтеза простагландинов для снижения болевых ощущений. Необходимо учитывать раздражающее влияние препаратов на слизистую оболочку желудка и повышение аг­регации тромбоцитов. В связи с этим лучше назначать несте­роидные противовоспалительные препараты в свечах. Наибо­лее часто применяют индометацин, напросин, бруфен, аспирин. Эти препараты обладают анальгезирующим свой­ством;
  
• •   спазмолитики, анальгетики;
  
• •   комбинированные эстроген-гестагенные препараты с боль­шим содержанием гестагенов или более активными гестагенами с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке в течение не менее 3 мес;
  
• •   седативные средства в соответствии с выраженностью нейро-вегетативных нарушений, от растительных препаратов до тран­квилизаторов (валериана, реланиум, триоксазин);
  
• •   гомеопатические средства (ременс, мастодинон, меналгин и др.);
  
• •   немедикаментозное лечение — физио- и иглорефлексотера-пия (ультразвук, диадинамические токи);
  
• •   витаминотерапия — витамин Е по 300 мг в день в первые 3 дня болезненных менструаций;
  
• •   правильный режим труда и отдыха: занятия спортом, способ­ствующим гармоничному физическому развитию (плавание, коньки, лыжи).
  

Вторичная альгодисменорея обусловлена органическими измене­ниями в органах малого таза и чаще развивается у женщин после 30 лет с родами, абортами, воспалительными гинекологическими за­болеваниями в анамнезе.

Одна из наиболее частых причин вторичной альгодисменореи — эндометриоз. Однако боли при этой патологии возможны на про­тяжении всего менструального цикла и усиливаются за 2—3 дня до менструации. Они чаще не схваткообразные, а ноющие, с ирради­ацией в область прямой кишки. Боли не сопровождаются расстрой­ством функции желудочно-кишечного тракта. При гинекологичес­ком исследовании в зависимости от локализации и распространения эндометриоидных гетеротопий определяют утолщение и болезнен­ность крестцово-маточных связок, болезненность при смещении матки, увеличение придатков матки, изменение матки перед менстру­ацией и ее уменьшение после окончания менструации.

Альгодисменорея может встречаться у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы (ВМК). В таких случаях концент­рация простагландинов в эндометрии значительно повышена и четко коррелирует с содержанием макрофагов в эндометрии при приме­нении ВМК. При использовании ВМК, содержащих гестагены (на­пример, прогестасерт, мирена), альгодисменореи не наблюдается. Это объясняется уменьшением контрактильной активности матки под влиянием гормона желтого тела.

Менструации сопровождаются резкими схваткообразными бо­лями при субмукозной миоме матки — при так называемых рож­дающихся миоматозных узлах, когда узел достигает внутреннего зева и сокращениями матки выталкивается через цервикальный канал.

Причиной болей во время менструации может быть варикозное расширение тазовых вен. Варикозное расширение вен малого таза может быть следствием воспалительных и спаечных процессов, а также результатом системного заболевания вен (расширение гемор­роидальных вен и вен нижних конечностей).

Вторичная альгодисменорея наблюдается у женщин с пороками развития гениталий, затрудняющими отток менструальной крови.

Диагностика. Причины болезненных менструаций устанавлива­ют при тщательном сборе анамнеза и обследовании пациентки.При дифференциальной диагностике первичной и вторичной альгодисменореи большое значение имеет ультразвуковое исследо­вание, позволяющее диагностировать различную внутри маточную патологию. Диагностике внутриматочной патологии помогает ис­пользование контрастного вещества при трансвагинальном УЗИ — гидросонография.

Гистероскопия и лапароскопия используются не только с диаг­ностической, но и с лечебной целью. Лапароскопия нередко стано­вится единственным методом диагностики малых форм наружного эндометриоза, варикозного расширения вен малого таза, спаечного) процесса, дефекта листков широких связок.

Лечение вторичной альгодисменореи заключается в устранении органической патологии. Нередко она требует оперативного лечения.

При неуточненном характере заболевания противопоказано длительное применение анальгетиков и транквилизаторов.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко