Ювенильные маточные кровотечения (дифференциальная диагностика, лечение)

Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симпто­мами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тром­боцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызы­вают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при поре­зах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что слу­жит дифференциально-диагностическим признаком. На коже боль­ных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследова­ний крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70*10⁹/л, увели­чение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). 

При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внут­ренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).

Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуля­цию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее со­стояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая тера­пия. Назначают сокращающие матку средства — окситоцин, кро­воостанавливающие препараты — дицинон, викасол, аминокапроновую кислоту, аскорутин. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией — синусоидальны­ми модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3—5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.

При неэффективности симптоматической гемостатической те­рапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (ноновлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают по 1 таблетке через 1 ч до полно­го гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения продолжают в течение 10 (короткий курс) или 21 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются сим­птомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирурги­ческий гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследо­ванием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обка­лывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.

Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутри­венно); витамин В12с фолиевой кислотой; витамин В6 внутрь, вита­мин С, витамин Р (рутин). В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрит ниже 25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в тече­ние 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В6 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день, а с 16-го по 26-й день цикла — аскорбиновую кислоту по 0,05 г 2-3 раза в день, витамин В, 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина Вр новокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетке начиная с 1-го или 5-го дня цикла (в течение 21 дня) либо гестагенов — норколут по 5 мг или дюфастон по 10—20 мг в день с 11-го по 25-й день в течение 2—3 мес с последующей цикли­ческой витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процес­сами эндометрия после выскабливания так же, как и после гормо­нального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (зависит от изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздо­ровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов ин­фекции.

Правильная и своевременная терапия и профилактика рециди­вов ЮМК способствуют циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко