Ювенильные маточные кровотечения (этиопатогенез, клиника, диагностика)

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровоте­чениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гине­кологических заболеваний детского возраста.

Этиология и патогенез. В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике чаще созревают несколько атретичных фолликулов, реже персистирует один, и, следовательно, желтое тело не образуется. При со­зревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «отно­сительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка нахо­дится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках обра­зуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от относительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менст­руаций) не отторгается и подвергается гиперпластической транс­формации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное раз­растание приводит к нарушению питания и отторжению. Отторже­ние может сопровождаться обильным кровотечением или растяги­ваться во времени.

При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.

Нарушению гормональной регуляции у девочек с ЮМК способ­ствуют психические и физические стрессы, переутомление, небла­гоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМ К имеют как острые, так и хронические инфекцион­ные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у мате­ри во время беременности, родов, инфекционные заболевания ро­дителей, искусственное вскармливание.

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выде­лений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14—16 дней до 1,5—6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотече­ние может быть обильным и приводить к анемии, слабости, голо­вокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколь­ко дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10—15 дней и более. ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного воз­раста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика ЮМК осуществляется после гемостаза на основа­нии определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка мен­струаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, активированное частичное тромбопластическое время, время кровотечения и время свертыва­ния; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональ­ной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специа­листов: невролога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глаз­ного дна, определение цветовых полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотон­ная.

Для оценки состояния яичников и эндометрия проводят УЗИ, при ненарушенной девственной плеве — с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у паци­енток с ЮМК выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 1,5 до 2,5 см с чет­кими контурами в одном или обоих яичниках. После остановки кровотечения необходимо, по возможности, более точно выяснить преимущественное поражение регулирую­щей системы репродукции. С этой целью оценивают развитие вто­ричных половых признаков и костный возраст, физическое разви­тие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; ЭхоЭГ, ЭЭГ; по показаниям компьютерную или магнитно-ядерную томографию (для исключения опухоли гипофиза); эхогра­фию надпочечников и щитовидной железы.

УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, обра­зование желтого тела.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко