Инструментальные методы исследования в гинекологии - эндоскопия

Кольпоскопия — осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа; она может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют фор­му, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой обо­лочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и ци­линдрического эпителия цервикального канала. 

При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% ра­створом уксусной кислоты позволяет оценить особенности крово­снабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие уксусной кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологи­чески расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластичес­ких волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Ацетоуксусный тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая белова­тую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены по­вреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раство­ром Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокра­шиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически изме­ненного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия — осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или кольпомикроскоп Хамо — тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала. Гистеро­скопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии:

• 
  
• •нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);
  
• •кровяные выделения в постменопаузе;
  
• •подозрение на:
  
  • 
    
  • внутриматочную патологию;
    
  • аномалии развития матки;
    
  • внутриматочные синехии;
    
  • остатки плодного яйца;
    
  • инородное тело в полости матки;
    
  • перфорацию стенки матки;
    
  
  
  
• •уточнение расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов перед его удалением;
  
• •бесплодие;
  
• •невынашивание беременности в анамнезе;
  
• •контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;
  
• •оценка эффективности и контроль гормонотерапии;
  
• •осложненное течение послеродового периода.
  

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочному вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболе­ваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (пе­чени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распро­страненный рак шейки матки.

После визуального определения характера внутриматочной па­тологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки.

Гистероскопические операции разделяются на простые и слож­ные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацен­тарной ткани и плодного яйца.

Сложные гистероскопические операции: удаление больших при­стеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку мат­ки, фаллопоскопия.

Осложнения во время диагностической и оперативной гистеро­скопии включают в себя осложнения анестезиологического посо­бия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вслед­ствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмбо­лию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение). Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при со­блюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапаро­скопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания к плановой лапароскопии:

• 
  
• бесплодие (трубно-перитонеальное);
  
• синдром поликистозных яичников;
  
• опухоли и опухолевидные образования яичников;
  
• миома матки;
  
• генитальный эндометриоз;
  
• пороки развития внутренних половых органов;
  
• боли внизу живота неясной этиологии;
  
• опущения и выпадения матки и влагалища;
  
• стрессовое недержание мочи;
  
• стерилизация.
  

Показания к экстренной лапароскопии:

• 
  
• •    внематочная беременность;
  
• •    апоплексия яичника;
  
• •    острые воспалительные заболевания придатков матки;
  
• •    подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образо­вания или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
  
• •    дифференциальная диагностика острой хирургической и гине­кологической патологии.
  

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

• 
  
• •    геморрагический шок;
  
• •    заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ста­дии декомпенсации;
  
• •    некорригируемая коагулопатия;
  
• •    заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);
  
• •    острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.
  

Относительные противопоказания к лапароскопии:

• 
  
• •    поливалентная аллергия;
  
• •    разлитой перитонит;
  
• •    выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее опе­раций на органах брюшной полости и малого таза;
  
• •    поздние сроки беременности (более 16-18 нед);
  
• •    миома матки больших размеров (более 16 нед беременности).
  

Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмеша­тельств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.

Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологи­ческим пособием, с выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).

Частота и структура осложнений зависят от квалификации хи­рурга и характера выполняемых вмешательств.

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии: тща­тельный отбор больных для лапароскопической операции с учетом аб­солютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоско­писта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко