Диагностика резус-сенсибилизации

Диагностика резус-сенсибилизации у матери основывается на данных анамнеза, определении титра резус-антител в периферической крови, диагностика гемолитической болезни плода — на данных ультразвуковой фето- и плацентометрии, исследования околоплодных вод и плодовой крови, оценки состояния плода. 

Гемотрансфузии без учета резус-принадлежности, самопроизвольное прерывание беременности, антенатальная гибель плода в предыдущих беременностях или рождение ребенка с гемолитической болезни плода в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью прогностически небла­гоприятны и указывают на высокий риск заболевания плода при данной беременности.

У пациенток с резус-отрицательной кровью начиная с ранних сроков (6—12 нед) исследуют кровь на резус-антитела и определяют их титр в дина­мике (1 раз в месяц на протяжении всей беременности).

Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эрит­роциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Абсолютная величина титра антител в крови матери при определении тяжести заболе­вания плода не имеет решающего значения (возможно рождение детей с резус-отрицательной кровью у резус-сенсибилизированных женщин).

Титр антител в течение беременности может нарастать, оставаться без изменений, снижаться. Иногда бывают скачкообразные изменения титра (чередующиеся повышение и понижение). Прогностически неблагопри­ятно нарастание титра антител в динамике, а также его скачкообразные изменения.

Большое значение в диагностике гемолитической болезни плода имеет УЗИ с фето- и плацентометрией, позволяющее выявить изменения как пла­центы, так и плода. С целью определения первых признаков гемолитичес­кой болезни плода УЗИ целесообразно производить с 18—20 нед. До этого срока ультразвуковые признаки этой патологии, как правило, не определя­ются. В дальнейшем УЗИ проводят в 24—26, 30—32, 34—36 нед и непосредс­твенно перед родоразрешением. У каждой беременной сроки повторных исследований устанавливают индивидуально. При необходимости интер­вал между исследованиями сокращают до 1—2 нед, а при тяжелых формах гемолитической болезни плода УЗИ проводят каждые 1—3 дня.

Одним из ранних ультразвуковых признаков гемолитической болезни плода является увеличение толщины плаценты на 0,5—1,0 см по сравнению с нормой. На наличие гемолитической болезни плода указывают также увеличение печени, селезенки плода и многоводие. Дополнительным уль­тразвуковым критерием тяжести заболевания плода может служить расши­рение вены пуповины (более 10 мм).

Наиболее точно при УЗИ диагностируют отечную форму гемолитичес­кой болезни, критериями которой являются выраженная плацентомегалия (до 6,0—8,0 см), гепатоспленомегалия, асцит, многоводие. К патологическим ультразвуковым признакам при выраженной водянке плода относятся также кардиомегалия и перикардиальный выпот, гидро­торакс, повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей.

В настоящее время доказана обратная корреляционная связь между максимальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии и уровнем гемоглобина у плода. Высокая максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии объясняется увеличением сердечного выброса, обуслов­ленного анемией и снижением вязкости крови при гемолитической болезни. Это стало основанием для использования максимальной скорости кровотока в средней моз­говой артерии плода в качестве дополнительного критерия при диа­гностике гемолитической болезни плода и позволяет снизить частоту применения инвазивных диагнос­тических процедур (амниоцентез, кордоцентез).

Посокльку гипербилирубинемия — один из основных призна­ков гемолитической болезни плода определяют оптическую плотность билирубина в околоплодных водах. Она повышается по мере увеличения концентрации билирубина, выделяемого почками плода.

Амниоцентез для определения оптической плотности билирубина в око­лоплодных водах можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. Показания к амниоцентезу: отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра- или постнатальная гибель детей от тяжелых форм гемолитической болезни); наличие детей, перенесших заменное переливание крови в связи с гемолитической болезнью; обнаружение ультразвуковых маркеров гемоли­тической болезни плода; титр антител в крови матери 1:16 и выше.

Оптическую плотность билирубина в околоплодных водах можно опре­делять, используя фотоэлектроколориметр или, предпочтительнее, спект­рофотометр.

Применяя ФЭК с длиной волны 450 нм, околоплодные воды можно исследовать с 34—35 нед гестации. Оптическая плотность билирубина менее 0,1 отн.ед. свидетельствует об отсутствии заболевания плода. Оптическая плотность билирубина повышается при развитии гемолитической болезни: значения 0,1—0,15 указывают на легкое заболевание, 0,15—0,2 — на средне-тяжелую, более 0,2 с большой вероятностью позволяет предположить тяже­лую гемолитическую болезнь плода.

Более точно и в более ранние сроки беременности (начиная с 24 нед) оценить тяжесть гемолитической болезни плода возможно при исследо­вании оптической плотности билирубина в амниотической жидкости при различных длинах волн света (от 300 до 700 нм) с помощью спектрофотометра. Полученные значения интерпретируют по шкале Лили, которая делится на зоны: 1, 2А, 2В, 2С, 3. [NEXT_PAGE]

Если значение оптическая плотность билирубина соответствует зоне 1, плод следует считать здоровым или резус-отрицательным, повторный амниоцентез необходим через месяц. Если значения находятся в зоне 2А, то амниоцентез повторяют через 4 нед. При соответствии зоне 2В эту про­цедуру производят через 1—2 нед. Показатели в пределах зоны 2С создают показания к диагностическому кордоцентезу. Если значение соответствует 3-й зоне шкалы Лили, то при сроке гестации до 34 нед показаны кордоцентез и внутриутробное переливание крови, после 34 нед — родоразрешение.

В последние годы исследование околоплодных вод в силу своей инвазивности утрачивает свое первостепенное значение, так как по диагностической значимости сопоставимо с показателем максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии, определяемой при УЗИ (неинвазивный метод). Наиболее точным методом выявления и определе­ния тяжести гемолитической болезни плода является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (пункция пуповины). Кордоцентез проводится начиная с 24 нед беременности.

Показаниями к кордоцентезу являются соответствие оптической плот­ности билирубина зоне 3 или 2С шкалы Лили, ультразвуковые маркеры гемолитической болезни плода, титр антител 1:32 и выше, отягощенный анамнез (анте-, интра- или постнатальная смерть детей от тяжелых форм гемолитической болезни; рождение детей, перенесших заменное перелива­ние крови в связи с гемолитической болезнью).

Исследование плодовой крови включает определение группы, резус-принадлежности, уровней гемоглобина, гематокрита и билирубина, непря­мую пробу Кумбса.

При выявлении резус-отрицательной крови у плода и, следовательно, отсутствии возможности развития гемолитической болезни дальнейшее наблюдение за беременной проводится так же, как за неиммунизирован ной пациенткой. При резус-положительной крови плода и отсутствии данных за гемолитическую болезнь плода (уровень гемоглобина и гематокрит соответствуют гестационной норме) повторный кордоцентез проводят через 4 нед или раньше при появлении ультразвуковых признаков гемоли­тической болезни. Сниженные показатели гемоглобина и гематокрита (на 15% и более), свидетельствующие о заболевании плода, требуют терапии внутриутробного плода.

Гемолитическая болезнь плода нередко сопровождается гипоксией, поэ­тому необходима оценка состояния плода при кардиотокографии.

На кардиотокограммах отмечаются характерные для гипоксии плода изменения, выраженность которых увеличивается по мере нарастания тяжести гемолитической болезни. Интерпретацию кардиотокограмм про­изводят согласно шкале оценки сердечной деятельности плода в модифи­кации Г.М. Савельевой и соавт.. Кривая синусоидального типа свидетельствует об отеч­ной форме гемолитической болезни и крайне тяжелом состоянии плода.

При признаках хронической гипоксии мониторинг необходимо прово­дить ежедневно с целью раннего выявления ухудшения состояния плода.

В большинстве случаев ультразвуковая фето- и плацентометрия, оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, результаты амниоцентеза и кордоцентеза позволяют выработать правильную тактику веде­ния пациентки. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и возможностей перинатальной службы в данном учреждении (внутриматочные гемотрансфузии и выхаживание недоношенных детей).

В последние годы разработан и начинает использоваться в практике метод, позволяющий исследовать фетальные эритроциты в перифери­ческой крови матери с целью диагностики резус-принадлежности крови плода. Установленная в ранние сроки беременности резус-отрицательная принадлежность крови плода (точность диагностики до 100%) позволяет избежать необоснованных инвазивных диагностических вмешательств. Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер