Родовые травмы

Под родовой травмой подразумевают механическое повреждение плода (нарушение целостности тканей и органов), возникающее при прохож­дении через родовые пути. Различают родовые повреждения централь­ной и периферической нервной системы, мягких тканей и костей плода. Внутричерепные кровоизлияния могут также возникать на фоне хроничес­кой и острой гипоксии, особенно у недоношенных детей. 

Причиной родовой травмы у новорожденного могут быть быстрые, стремительные и затяжные роды, крупная масса плода, сужение размеров таза, влагалищные родоразрешающие операции (наложение щипцов, ваку­ум-экстракция, поворот плода и извлечение его за ножку) при отсутствии необходимых условий или нарушении техники. Хроническая и острая гипоксия плода повышают вероятность родовой травмы.

Повреждения ЦНС (головного и спинного мозга). Травматические повреж­дения головного мозга (кровоизлияния) возникают относительно редко, чаще их причиной является гипоксия. Различают эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутри мозговые кровоизлияния, которые нередко сопровождаются повреждением костей черепа, твердой мозговой оболочки и ее производных (венозные синусы, намет мозжечка и др.). Эпидуральные кровоизлияния локализуются на внутренней поверхности черепа между кос­тью и надкостницей, субдуральные кровоизлияния — между твердой и мяг­кой мозговыми оболочками, субарахноидальные кровоизлияния — между паутинной оболочкой и поверхностью полушарий головного мозга.

Вне зависимости от генеза клиническая картина у новорожденных зави­сит от локализации и размеров кровоизлияния, а также от сопутствующих повреждений.

В остром периоде родовой травмы ЦНС наблюдается возбуждение (беспокойный крик, учащение дыхания и тахикардия, судороги, тремор конечностей, общее беспокойство). Помимо общемозговых симптомов, нередко наблюдается очаговая симптоматика. Период возбуждения может сменяться угнетением с общей вялостью, снижением мышечного тонуса, адинамией, слабым криком, отсутствием сосания, понижением АД, блед­ностью кожных покровов.

Наиболее выраженная клиническая картина у ребенка наблюдается при разрыве намета мозжечка, что связано с частым развитием внутримозжечковых гематом, а также компрессией ствола головного мозга. У детей с дан­ным видом родовой травмы отмечаются признаки грубой внутричерепной гипертензии, гипорефлексия, гипотония, тонические судороги, опистотонус, сосудистый коллапс, нарушения дыхания, кома. Прогноз для жизни крайне неблагоприятен.

Большое значение в диагностике повреждений головного мозга имеет нейросонография, которая позволяет выявлять различные изменения ЦНС, а также спинномозговая пункция. При микроскопии спинномоз­говой жидкости выявляются измененные и неизмененные эритроциты, смешанный нейтрофильно-лейкоцитарный цитоз, повышенный уровень белка, макрофаги.

Травматические повреждения спинного мозга особенно часто возникают в шейном отделе из-за нефизиологического вытяжения головы и шеи плода во время оказания ручного пособия при головном и особенно при тазовом предлежании плода. Грубая тяга и ротация головки, использование метода Кристеллера приводят к увеличению расстояния между основанием чере­па и шейными позвонками, повреждению сосудов вертебробазилярной системы, каудального отдела ствола, шейных сегментов спинного мозга, корешков.

Смерть новорожденного в результате повреждения спинного мозга может наступить на фоне острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. У выживших детей натальная спинальная травма может проявляться парезами и параличами конечностей.

Диагноз травмы спинного мозга подтверждается рентгенологически и при компьютерной томографии.

Родовые повреждения периферической нервной системы. Паралич (парез) лицевого нерва обычно наступает при его сдавлении акушерскими щипцами или костями таза матери (узкий таз), при переломе височной кости или костей основания черепа. Паралич чаще возникает у детей, рожденных в лицевом предлежании. Асимметрия лица особенно видна при плаче или крике новорожденного. В большинстве случаев парезы лицевого нерва самостоятельно проходят в течение 1-го месяца жизни.

Повреждение плечевого сплетения у новорожденных, как правило, связаны с чрезмерной тягой за головку плода, неправильным наложением акушерс­ких щипцов, с нарушением техники оказания ручного пособия при тазовом предлежании плода и др. Повреждение плечевого сплетения может ограни­чиваться мелкими кровоизлияниями и отеком вокруг нервного ствола, но бывает и полный разрыв нервов. Поражение плечевого сплетения чаще одностороннее. Клиническая картина зависит от локализации поврежде­ния: верхний паралич — 5—6-й шейный сегмент (паралич Эрба—Дюшенна), нижний паралич — 7—8-й шейный и 1—2-й грудной сегменты (паралич Дежерина—Клюмпке). Общий паралич плечевого сплетения (сочетанный паралич всех компонентов плечевого сплетения) встречается редко.

Лечение травм плечевого сплетения заключается в ранней иммобилиза­ции конечности в физиологическом положении на 3—6 нед.

Родовая травма мягких тканей и костей. Кефалогематома является резуль­татом кровоизлияния под надкостницу, которое возникает вследствие длительного нахождения головки плода в одной из плоскостей малого таза, а также при наложении акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. При пальпации головки новорожденного определяется флюктуация в области кефалогематомы, у ее основания определяется плотный валик.

В большинстве случаев специального лечения не требуется, так как кефалогематома постепенно рассасывается. При очень больших кровоиз­лияниях возникает необходимость хирургического вмешательства (опо­рожнение гематомы).

Перелом ключицы является наиболее частым видом родовой травмы. Клинически перелом ключицы проявляется беспокойством ребенка при пеленании, над местом перелома отмечается припухлость, при пальпации можно выявить крепитацию костных отломков. Однако нередко перелом ключицы остается недиагностированным и распознается на 5—7-й день, когда образуется костная мозоль. Диагноз уточняют с помощью рентге­нографии. Фиксированное положение руки с поврежденной стороны спо­собствует более быстрому сращению ключицы. К концу 2-й недели жизни ребенка ключица, как правило, срастается.

Перелом плечевой кости чаще всего происходит в верхней и средней третях диафиза и может быть полным и поднадкостничным. Пальпаторно в месте перелома определяются припухлость, деформация конечности, крепита­ция костных отломков.

Характер перелома уточняется при рентгенографии. При отсутствии смещения отломков ограничиваются мягкой повязкой, а при смещении производят репозицию отломков и фиксируют конечность в гипсовой торакобрахиальной повязке.

Перелом бедренной кости происходит обычно при извлечении плода за тазовый конец или при неправильном оказании ручного пособия при тазо­вом предлежании. Чаще повреждается средняя часть диафиза. Клинически это проявляется вынужденным положением конечности, при смещении отломков бедро деформировано и ощущается крепитация костных отлом­ков. Лечение зависит от вида перелома, который уточняют с помощью рентгенографии. При отсутствии смещения костных отломков ногу ново­рожденного фиксируют в гипсовой лонгете. При смещении отломков тре­буются их репозиция и фиксация конечности путем вытяжения. Бедренная кость обычно срастается в течение 16—18 дней.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер