Сепсис в акушерстве. Лечение

Интенсивную терапию септических состояний проводят совместно с реа­ниматологами в отделениях интенсивной терапии. Она включает в себя:

• 
  
• •  ликвидацию первичного очага инфекции;
  
• •  использование антибактериальных препаратов;
  
• •  инфузионную терапию с целью нормализации метаболизма и функ­ций внутренних органов;
  
• •  гемодинамическую и респираторную поддержку;
  
• •  иммунозаместительную терапию;
  
• •  коррекцию гемостаза и профилактику тромбоза глубоких вен;
  
• •  энтеральное питание;
  
• •  экстракорпоральные методы лечения.
  

Ликвидация очага инфекции при эндометрите заключается в удалении гнойного детрита из полости матки, который образуется либо в результате криминального аборта, либо после кесарева сечения, реже после родов. С этой целью под контролем УЗИ тупой кюреткой сначала осторожно удаля­ют ткани, а затем промывают полость матки 1% раствором хлоргексидина или 0,01% раствором мирамистина. При неэффективности терапии матку с трубами удаляют.

Если источником сепсиса является гнойный мастит, нагноение послео­перационной раны, то показаны широкое вскрытие, опорожнение и дрени­рование гнойника.

Адекватная антибактериальная терапия является одним из важных усло­вий лечения сепсиса. Антибиотики назначают с учетом чувствительности возбудителя. Современные методы исследования гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов до 24 ч, а через 24—48 ч идентифи­цировать возбудитель. До получения результатов микробиологического исследования показана эмпирическая терапия с использованием анти­биотиков первого ряда. К ним относятся цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон); фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин); карбапенемы (имипен, меронем).

После выделения возбудителя используют этиотропные антибиотики с учетом чувствительности к ним.

Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитронидазола (метронидазола), являющиеся высокоактивными против анаэроб­ной инфекции. 

Антибактериальные препараты при сепсисе вводят только парентераль­но (внутривенно) в течение 5—10 сут до достижения стойкого результата, нормализации лейкоцитарной формулы (отсутствие сдвига влево).

С целью предотвращения грибковой инфекции при антибиотикотерапии назначают леворин, дифлюкан, низорал, орунгал. [NEXT_PAGE]

Важным компонентом в лечении сепсиса является инфузионная терапия. Ее цель заключается в детоксикации, улучшении реологических и коагуляционных свойств крови и перфузии тканей, устранении электролитных нарушений, диспротеинемии, восстановлении кислотно-щелочного рав­новесия. Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает достав­ку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибак­териальной терапии. Для инфузионной терапии используют как коллоиды, так и кристаллоиды.

Состав инфузионной среды определяется выраженностью гиповолемии, фазой синдрома ДВС, периферическими отеками и уровнем альбумина крови, тяжестью острого легочного повреждения.

Плазмозаменители (декстраны, желатиноль, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы с молекулярной массой 200/0,5 и 130/0,4 имеют потенциальное преиму­щество перед декстранами из-за меньшего риска утечки через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз.

Свежезамороженная плазма показана при коагулопатии и снижении коагуляционного потенциала крови.

В процессе лечения сепсиса стремятся к восстановлению функции легких (дыхательная поддержка). При септическом шоке нередко возникают пока­зания к ИВЛ. Более легкое течение сепсиса является показанием к кислородотерапии с помощью лицевой маски, носовых катетеров.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке необходимо быстрое вос­становление адекватной гемодинамики: ЦВД 8—12 мм рт. ст., АДср более 65 мм рт. ст., диурез 0,5 ммДкг-ч), гематокрит более 30%, сатурация крови — не менее 70%.

С целью быстрого восстановления гемодинамики на фоне респиратор­ной поддержки и катетеризации центральной вены проводится инфузионная терапия. При снижении сердечного индекса до 3,5—4 л/(мин*м2) и 8у О2 (сатурация) более 70% используют катехоламины: допамин (10 мкг/(кгфмин) или норадреналин в дозе до 10 мкг/(кг*мин).

При сердечном индексе менее 3,5 л/(мин*м2) и Sv О2 менее 70% применя­ют добутамин в дозе 20/мкг/(кг*мин), при САД менее 70 мм рт. ст. в комби­нации с норадреналином или допамином.

Для нормализации гемодинамики назначают кортикостероиды: преднизолон, дексаметазон, бетаметазон. Гидрокортизон в дозах 240—300 мг/ сут в течение 5—7 дней используют при сопутствующей надпочечниковой недостаточности или при рефрактерном шоке для увеличения эффектив­ности катехоламинов.

Для коррекции нарушенного иммунитета при сепсисе доказана эффек­тивность пентаглобина (Ig G, Ig M, Ig A). Он снижает летальность в дозах 5 мл/кг при введении со скоростью 28 мл/ч в течение трех дней. Эффективность других иммунокорригирующих препаратов при сепсисе не доказана.

Для коррекции гемостаза используют:

• 
  
• •  заместительную терапию свежезамороженной плазмой при потребле­нии факторов свертывания;
  
• •  низкомолекулярный гепарин при гиперкоагуляции в плазменном и кле­точном звеньях гемостаза для профилактики тромбоза глубоких вен;
  
• •  активированный протеин С, обладающий антикоагулянтным, профибринолитическим   и   противовоспалительным   свойством.   Его используют при тяжелом сепсисе и полиорганной недостаточности с гипоперфузией тканей.
  

Важным звеном лечения сепсиса на фоне гиперметаболизма и деструкции собственных клеток является энтеральное питание. В зависимости от биохимических показателей для этого применяют жировые имульсии, глюкозу, белки, витамины, микроэлементы, электролиты.

Состав питательных сред и путь их введения при сепсисе зависят от состояния желудочно-кишечного тракта. Если его функции сохранены и нарушено только глотание, то смеси вводят через зонд.

Уровень глюкозы поддерживают на уровне 4,5— 6,1 ммоль/л. При внут­ривенном введении глюкозы, по показаниям используется инсулин.

Существенное значение в комплексной терапии сепсиса принадлежит экстракорпоральным методам для нейтрализации медиаторов сепсиса. Для этого применяют:

• 
  
• — плазмообмен с выведением до 5 объемов плазмы за 30—36 ч. Используя свежезамороженную плазму, коллоиды и кристаллоиды;
  
• — плазмаферез с использованием мембран, характеризующихся широ­кими пределами адсорбции токсичных субстанций;
  
• — объединенное выведение плазмы и адсорбция (эта процедура состоит из обмена плазмы, которая возвращается в кровоток после прохожде­ния ее через картридж, состоящий из твердой смолы с повышенными адсорбирующими способностями).
  

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер