Извлечение плода за тазовый конец

Извлечение плода за тазовый конец производится при любом варианте тазового предлежания в случае необходимости быстро закончить второй период родов, когда упущена возможность для проведения кесарева сече­ния или после комбинированного поворота плода на ножку. В зависимости от варианта предлежания плода извлечение может быть проведено за ножку или две ножки (ножное или ягодично-ножное), за паховой сгиб (чисто яго­дичное).

Показания к операции:

• 
  
• • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и пре- или эклампсия во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части полости малого таза);
  
• •  острая гипоксия плода во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части малого таза);
  
• •  после классического поворота плода на ножку. Условия для операции:
  
• •  полное раскрытие шейки матки;
  
• •  отсутствие плодного пузыря;
  
• •  соответствие размеров таза и последующей головки.
  

Нередко извлечение плода за тазовый конец предпринимается на погиб­шем плоде. При этом возможно высокое расположению предлежащей части — ягодиц (над входом, во входе в малый таз).

Подготовка к операции обычная для любой влагалищной операции: выпускается катетером моча; наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, низ живота, влагалище обрабатываются дезинфициру­ющим раствором.

Обезболивание — ингаляционный наркоз или продолжающаяся регио­нарная анастезия. Перед операцией внутривенно роженице вводят один из спазмолитичес­ких препаратов (1 мл 0,1% раствора атропина сульфата; 2 мл 2% раствора но-шпы и т.д. с тем, чтобы не наступило спазма шейки матки вокруг шеи плода после рождения туловища плода.

При извлечении плода за тазовый конец выделяют четыре этапа:

• 
  
• •  захват ножки и извлечение плода до пупка;
  
• •  извлечение плода до угла лопаток;
  
• •  выведение плечевого пояса;
  
• •  выведение последующей головки.
  

Первый этап. Ножку захватывают всей рукой, лучше ниже и выше коленного сустава: большой палец вытянут вдоль ноги, а остальные четыре захватывают голень. Направление тракции определяется место­расположением таза плода по отношению к плоскостям таза матери. Если тазовый конец плода в широкой части, то тракции направлены косо кзади, при перемещении их в узкую часть вниз (на себя). При появлении из поло­вой щели бедра плода его захватывают второй рукой. Далее стремятся низвести вторую ножку, если она находится во влагалище. Если предлежание неполное ножное, то вторую ножку следует вывести после образования точки фиксации — под нижним краем лонного сочлене­ния седалищной кости плода. Одновременно способствуют, согласно меха­низму родов, боковому сгибанию позвоночника и рождению ножки и яго­дицы, обращенных кзади. Затем рождается ягодица, обращенная кпереди. Туловище плода находится в прямом размере выхода. Ягодицы плода захва­тывают так, чтобы большие пальцы располагались на крестце, а остальные пальцы рук обхватывают бедра. Следует при этом избегать надавливания на животик плода. Если предлежат две ножки (полное ножное предлежание), то низводят их сразу две, а остальные манипуляции такие же, как и при неполном ножном.

Второй этап. После рождения туловища до пупка его выводят тракциями косо кзади (во вход вступает плечевой пояс) до нижнего угла лопаток. В этот период головка вместе с ручками вступает во вход в таз, прижимая пуповину и создавая для плода крайне неблагоприятную ситуацию. Для извлечения ручек и последующей головки в распоряжении врача не более 5 мин.

Третип этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение после­дующей головки — выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.

В настоящее время операция, как правило, применяется при необходи­мости извлечения второго плода из двойни или мертвого плода.

Извлечение плода при чистом (неполном) ягодичном предлежании. При высоком расположении ягодиц (над входом в таз) стараются низвести одну из ножек, что несложно сделать при мертвом плоде или небольших его раз­мерах. Если плод жив или его размеры приближаются к средним, то сделать это даже у повторнородящих чрезвычайно сложно. При этом целесообраз­ней произвести кесарево сечение. При ягодицах, вступивших во вход или находящихся в одной из плоскостей малого таза, извлечение проводят за паховой сгиб. Лучше вводить указательный палец наиболее сильной руки в паховой сгиб, обращенный кпереди. Влекущие движения необходимо осуществлять по ходу оси родового канала. При положении ягодиц во входе в таз или в плоскости широ­кой части тракции проводятся косо кзади, в узкой — вниз до подведения подвздошной кости плода под лоно. После этого извлекают движени­ем кпереди ягодицу, обращенную кзади. Далее манипуляции не отли­чаются от таковых при извлечении за ножку.

За паховый сгиб плод можно извлекать не пальцем, а либо с помощью петли, либо с помощью крючка.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер