Плодоразрушающие операции (краниотомия)

Плодоразрушающие операции (эмбриотомия) направлены на искусст­венное уменьшение размеров плода или его части для обеспечения рожде­ния внутриутробно погибшего плода. Операцию можно производить и на живом плоде при уродстве, несовместимом с жизнью, или в экстремальных ситуациях для спасения жизни матери. 

Типичные плодоразрушающие операции:

• 
  
• — краниотомия предлежащей и последующей головки — рассечение черепа с целью уменьшения его размера;
  
• — декапитация — отделение головки от туловища;
  
• — клейдотомия — пересечение ключиц;
  
• — эвисцерация — удаление внутренних органов;
  
• — спондилотомия — рассечение позвоночника.
  

Любой вид эмбриотомии весьма травматичен для матери. Все варианты плодоразрушающих операций применяют только при крайней необходи­мости (роды мертвым плодом представляют угрозу здоровью матери).

Наименее травматична краниотомия, которую используют до настоящего времени. Все остальные плодоразрушающие операции имеют больше исто­рическое значение или применяются при малых размерах мертвого плода.

Краниотомия. Операция при головном предлежании состоит из трех эта­пов: прободение головки (перфорация), разрушение и удаление мозга (эксцеребрация) и извлечение плода при помощи краниокласта (краниоклазия). При тазовом предлежании производятся краниотомия и экцеребрация.

В настоящее время операцию проводят только тогда, когда возникают дополнительные осложнения при мертвом плоде. Показания к краниотомии:

• 
  
• — несоразмерность таза и головки;
  
• — тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность);
  
• — невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании;
  
• — гидроцефалия.
  

Условия для краниотомии:

• 
  
• — раскрытие маточного зева не менее чем на 5—6 см;
  
• — таз женщины не должен быть абсолютно узким;
  
• — головка плода при головном предлежании должна быть плотно фикси­рована во входе в малый таз;
  
• — отсутствие плодного пузыря (если он цел, то производится амниотомия).
  

Техника операции. Женщину укладывают на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря и обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. Применяется общая анестезия. Операцию начинают после введения во влагалище широких зеркал и про­водят ее под контролем зрения. Головка должна быть фиксирована ассис­тентом как через переднюю брюшную стенку, так и со стороны влагалища (путем захвата кожи волосистой части головки двумя пулевыми щипцами или щипцами Мюзо).

После дополнительной фиксации головки плода скальпелем рассекают кожу (спереди назад) и производят прободение головки перфоратором, лучше через большой родничок, при лицевом предлежании прободение осуществляют через глазницу; при лобном предлежании — через глазницу или лобную кость. При заднем виде лицевого предлежания предлагается перфоратор вводить через рот плода.

Для перфорации головки плода используют перфораторы Феноменова или Бло.

Перфорацию осуществляют острожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Резко толкать перфоратор вглубь не следует во избежание соскальзывания перфоратора и возможной травмы мягких тканей матери. Поворачивая копье сначала на 180°, а затем на 360 одновре­менно, то смыкая, то размыкая остриё, расширяют отверстие в головке. Раздвинув бранши до отказа, производят вращательное движение на уров­не краев перфорационного отверстия, величина которого должна соот­ветствовать 3—4 см. В перфорационное отверстие головки вводят большую кюретку, которой разрушают и удаляют мозг (эксцеребрация). Объем черепа значительно уменьшается, тогда легким потягиванием за фиксирующие щипцы головку иногда удается извлечь. Если раскрытие шейки матки недостаточно, то к рукояткам щипцов Мюзо можно бинтом подвесить груз (300—400 г) для усиления схваток. Груз проводят между польстерами (головка в широкой части полости таза и выше) или перебрасывают через ножной конец кровати, если головка находится в узкой части малого таза. Далее роды могут проходить самопроизвольно.

Если имеется необходимость в связи с неблагоприятным состоянием матери быстрого окончания родов, то осуществляется краниоклазия — нало­жение на головку краниоклата и извлечение с его помощью перфорирован­ной головки.

Краниокласт представляет собой щипцы, состоящие из двух ветвей (наружная и внутренняя), перекре­щивающихся в центре, ложек, замка и рукоятки. Обе ложки краниокласта имеют изгиб, соответствую­щий тазовой кривизне. Внутренняя ложка сплошная, имеет неровности (поперечные борозды) на выпуклой поверхности и предназначена для введения в полость черепа, наруж­ная ложка — окончатая. Наружную ложку накладывают между костями головки и тканями родовых путей на уровне, соответс­твующем внутренней ложке.

Краниокласт лучше наклады­вать на лицевую часть черепа плода, но можно и на затылочную. Первой вводят внутреннюю ложку, повора­чивая выпуклую часть в выбранную для краниоклазии часть головки. Под контролем руки снаружи вво­дят вторую ложку соответственно внутренней. При правильном раз­мещении ложек рукоятки смыкаются и фиксируются. Направление тракций определяется расположением головки по отношению к полости таза. После извлечения головки краниокласт снимают.

Осложнения встречаются нередко и заключаются в травме родовых путей матери, иногда весьма серьезной (ранение мочевого пузыря). Ввиду этого краниоклазия в настоящее время почти не производится, а краниотомия должна осуществляться под контролем зрения и с соблюдением всех правил.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер