Показания к кесареву сечению в современном акушерстве

В течение многих лет показа­ния к КС делили и до настоящего времени делят на абсолютные и относи­тельные. При этом перечень абсолютных показаний по данным различных авторов не одинаков, и он постоянно меняется, так как многие показание в прошлом, считающиеся относительными, в настоящее время рассматри­ваются как абсолютные. 

Для стандартизации показаний к КС целесообразно деление их на 3 основные группы:

• 
  
• 1. Показания к плановому КС во время беременности;
  
• 2. Экстренные показания к КС во время беременности;
  
• 3. Показания к КС во время родов.
  

В перечень показаний включены только те, которые определяют высо­кий риск для здоровья и жизни как матери, так и ребенка.

Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:

I. Нарушение плацентации:

• 
  
• — предлежание плаценты.
  

II. Изменения стенки матки:

• 
  
• — несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке);
  
• — множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное распо­ложение узла.
  

III. Препятствие рождающемуся плоду:

• 
  
• — препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатоми­чески узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);
  
• — врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазо­бедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;
  
• — выраженный симфизит;
  
• — предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах;
  
• — выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
  
• — наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влага­лище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.
  

IV. Неправильное положение и предлежание плода:

• 
  
• — тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода > 3600—3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и < 2000 г, разгибание голо­вки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодично-ножное предле­жание у первородящих;
  
• — при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;
  
• — монохориальная моноамниотическая двойня;
  
• — устойчивое поперечное положение плода
  

V. Экстрагенитальные заболевания:

• 
  
• — экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);
  
• — миопия высокой степени с изменениями на глазном дне;
  
• — острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов), не пролеченный за 2 и менее недели до родов;
  
• — пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.
  

VI. Состояния плода:

• 
  
• — хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не подда­ющаяся терапии;
  
• — гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов;
  
• — пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших раз­меров, омфалоцеле и др.).
  

VII. Экстракорпоральное оплодотворение:

• 
  
• — ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных ослож­нений.[NEXT_PAGE]
  

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:

• 
  
• — любой вариант предлежания плаценты, кровотечение;
  
• — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  
• — угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;
  
• — острая гипоксия плода;
  
• — тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия;
  
• — экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболева­ния легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;
  
• — состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живо­го плода.
  

Показания к экстренному кесареву сечению во время родов:

Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов:

• 
  
• — нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся кор­рекции (слабость, дискоординация);
  
• — клинически узкий таз;
  
• — неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва);
  
• — выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и непол­ном открытии шейки матки;
  
• — угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки;
  
• — преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;
  
• — ножное предлежание плода;
  
• — острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органах) при безводном промежутке менее 6 часов.
  

Кесарево сечение выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для про­изводства кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. К ним относятся:

• 
  
• — переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинеколо­гическим или акушерским анамнезом, неподготовленность родовых путей, отсутствие эффекта от родовозбуждения;
  
• — гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей;
  
• — роды у первородящих старше 30 лет в сочетании с другой патологии;
  
• — мертворождение или невынашивание беременности в анамнезе;
  
• — предшествующее длительное бесплодие;
  
• — беременность после ЭКО, стимуляция овуляции в сочетании с аку­шерской, гинекологической и другой патологией;
  
• — крупный плод (>4000 г) в сочетании с другой патологией (узкий таз, отягощенный акушерский анамнез и др.).
  

Может ли врач принять решение при наличии указанных показаний к КС провести роды через естественные родовые пути? Может, но при этом он несет моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

При наличии показаний к КС во время беременности, предпочтитель­нее операцию осуществлять в плановом порядке, т.к. доказано, что число осложнений для матери и ребенка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Но вне зависимости от времени производства операции не всегда удается предотвратить повреждения плода, так как состояние его может меняться до КС. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности, перекошенности с гипоксией плода. Недостаточный раз­рез на матке также может способствовать травме как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер