Лечение геморрагического шока (часть 1)
Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком — это комплексная проблема, требующая координированных действий команды специалистов, которые должны быть быстрыми и по возможности одновременными.
При остановке кровотечения во время беременности показаны экстренное родоразрешение и применение утеротоников. При неэффективности переходят к следующим мерам:
- 1) селективная эмболизация маточных артерий (если есть возможность);
- 2) гемостатические швы: «рюкзачный» по В-Lynch, «квадратный» по Cho, «матрасный» по Hamann, а также шов, стягивающий нижний маточный сегмент;
- 3) перевязка магистральных сосудов (а. hypogasrrica) и/или перевязка маточных артерий;
- 4) гистерэктомия.
Для остановки кровотечения после родов следует применять в порядке очередности:
- 1) наружный массаж матки;
- 2) утеротоники;
- 3) ручное обследование матки;
- 4) ушивание разрывов родовых путей.
После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады (тампонадный тест). При отсутствии эффекта показано применение всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) методов остановки кровотечения.
Реанимационное пособие осуществляется по схеме АВС: дыхательные пути (airway), дыхание (breathing) и кровообращение (circulation). То есть, необходимо оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию О2 или ИВЛ + О2 и восстановить адекватное кровообращение.
Крайне важно обеспечение периферического или центрального венозного доступа через 2 или более катетера 14—16G. Также необходимы катетеризация мочевого пузыря, электрокардиоскопия, пульсоксиметрия, определение неинвазивного АД, учет кровопотери.
Основными задачами инфузионной терапии являются восстановление и поддержание:
- 1) ОЦК;
- 2) достаточного транспорта О2 и оксигенации тканей;
- 3) системы гемостаза;
- 4) температуры тела, кислотно-основного и электролитного баланса.
При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1 или 2 класса) и остановленном кровотечении проводится возмещение кристаллоидами в 3-кратном объеме по отношению к кровопотере. Если кровотечение продолжается или кровопотеря составляет 30% ОЦК и более (кровотечение 3 или 4 класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов, в качестве последних предпочтительны 6% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 130/0,4 или 4% модифицированный желатин (МЖ). Для первоначального возмещения ОЦК при кровотечении 3—4 класса с кровопотерей 30—40% ОЦК применяется инфузия 2 л кристаллоидов и 1—2 л коллоидов.
Мониторинг инфузионной терапии. Первоначальное возмещение ОЦК проводится со скоростью 2—3 л за 5—15 мин под контролем ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, наблюдения за диурезом. Необходимо стремиться к АДсист >90 мм рт. ст. или >100 мм рт. ст. — при предшествующей гипертензии. Неинвазивное измерение АД в условиях снижения периферического кровотока и гипотензии может быть неточным или ошибочным (до 25% наблюдений). Наиболее точный метод -инвазивное измерение АД, что позволяет также проводить исследование газов и КОС артериальной крови.
При геморрагическом шоке венозный тонус повышен, а емкость венозного русла снижена, поэтому замещение потерянного ОЦК может оказаться сложной задачей. Быстрая внутривенная инфузия первых 2—3 л (в течение 5—10 мин) считается безопасной. Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно по 250—500 мл за 10—20 мин с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом ЦВД. Для получения достаточного для восстановления тканевой перфузии давления заполнения левых отделов сердца могут потребоваться довольно высокие значения ЦВД 10 см вод. ст. и выше.
В редких случаях сохраняющегося низкого тканевого кровотока при положительных значениях ЦВД может быть рассмотрена возможность оценки работы левых отделов сердца. С этой целью в качестве стандартной методики применяется катетеризация легочной артерии, крайне редко использующаяся в акушерстве и имеющая ряд серьезных осложнений. Малоинвазивными альтернативами являются анализ пульсового контура при катетеризации лучевой артерии, оценка параметров центральной гемодинамики и внутригрудных волемических показателей при транспульмональной термодилюции (методика РICCO) чрезпищеводная эхокардиография.
Конечной целью инфузионной терапии при шоке является восстановление тканевого кровотока. Об этом можно судить по нормальным показателям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу 0,5—1 мл/кг/ час. Показатели ВЕ < —5 мэкв/л, лактат >4 ммоль/л являются признаками шока, их нормализация говорит о восстановлении перфузии тканей.
В качестве критерия улучшения тканевого кровотока применяются также клиренс лактата и сатурация смешанной венозной крови (SvО2). При адекватном лечении концентрация лактата снижается на 50% в течение первого часа проведения интенсивной терапии. Интенсивная терапия должна продолжаться до снижения лактата <2 ммоль/л. При отсутствии нормализации лактата в течение 24 часов прогноз сомнительный. SvО2 отражает баланс между доставкой и потреблением О2 и коррелирует с сердечным индексом. Для определения SvО2 нужен катетер в легочной Артерии, но было показано, что значения сатурации крови из центральной вены (ScvО2) близки SvО2. Необходимо стремиться к значениям SvО2 (ScvО2) > 70%.
Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер


Гипотония матки — уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки— является обратимым состоянием.
1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходит усиление сокращений матки и отделение плаценты; 2. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с
Этиология и патогенез (см. травматизм). Клиника. Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей может быть выраженным при повреждении сосудов.
Тактика ведения при преждевременной отслойке плаценты определяется: — величиной отслойки;
Разрывы вульвы и влагалища Во время родов может происходить травматизация мягких родовых путей; происходят разрывы вульвы, влагалища, промежности, шейки матки. В тяжелых случаях могут иметь место
Ранние послеродовые кровотечения. Основные причины Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, называется ранним послеродовым кровотечением. Причинами его являются, чаще всего,