Лечение геморрагического шока (часть 1)

Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком — это комплексная проблема, требующая координированных действий команды специалистов, которые должны быть быстрыми и по возможности одно­временными. 

При остановке кровотечения во время беременности показаны экстрен­ное родоразрешение и применение утеротоников. При неэффективности переходят к следующим мерам:

• 
  
• 1) селективная эмболизация маточных артерий (если есть возможность);
  
• 2) гемостатические швы: «рюкзачный» по В-Lynch, «квадратный» по Cho, «матрасный» по Hamann, а также шов, стя­гивающий нижний маточный сегмент;
  
• 3) перевязка магистральных сосудов (а. hypogasrrica) и/или перевязка маточных артерий;
  
• 4) гистерэктомия.
  

Для остановки кровотечения после родов следует применять в поряд­ке очередности:

• 
  
• 1) наружный массаж матки;
  
• 2) утеротоники;
  
• 3) ручное обследование матки;
  
• 4) ушивание разрывов родовых путей.
  

После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампо­нады (тампонадный тест). При отсутствии эффекта показано применение всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) методов остановки кровотечения.

Реанимационное пособие осуществляется по схеме АВС: дыхательные пути (airway), дыхание (breathing) и кровообращение (circulation). То есть, необходимо оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию О2 или ИВЛ + О2 и восстановить адек­ватное кровообращение.

Крайне важно обеспечение периферического или центрального веноз­ного доступа через 2 или более катетера 14—16G. Также необходимы катетеризация мочевого пузыря, электрокардиоскопия, пульсоксиметрия, определение неинвазивного АД, учет кровопотери.

Основными задачами инфузионной терапии являются восстановление и поддержание:

• 
  
• 1) ОЦК;
  
• 2) достаточного транспорта О2 и оксигенации тканей;
  
• 3) системы гемостаза;
  
• 4) температуры тела, кислотно-основного и электролитного баланса.
  

При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1 или 2 класса) и оста­новленном кровотечении проводится возмещение кристаллоидами в 3-кратном объеме по отношению к кровопотере. Если кровотечение про­должается или кровопотеря составляет 30% ОЦК и более (кровотечение 3 или 4 класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов, в качестве последних предпочтительны 6% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 130/0,4 или 4% модифицированный желатин (МЖ). Для первоначального возмещения ОЦК при кровотечении 3—4 класса с кровопотерей 30—40% ОЦК приме­няется инфузия 2 л кристаллоидов и 1—2 л коллоидов.

Мониторинг инфузионной терапии. Первоначальное возмещение ОЦК проводится со скоростью 2—3 л за 5—15 мин под контролем ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, наблюдения за диурезом. Необходимо стремиться к АДсист >90 мм рт. ст. или >100 мм рт. ст. — при предшествующей гипертензии. Неинвазивное измерение АД в условиях снижения периферического кровотока и гипотензии может быть неточным или ошибочным (до 25% наблюдений). Наиболее точный метод -инвазивное измерение АД, что позволяет также проводить исследование газов и КОС артериальной крови.

При геморрагическом шоке венозный тонус повышен, а емкость веноз­ного русла снижена, поэтому замещение потерянного ОЦК может оказаться сложной задачей. Быстрая внутривенная инфузия первых 2—3 л (в течение 5—10 мин) считается безопасной. Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно по 250—500 мл за 10—20 мин с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом ЦВД. Для получения достаточного для восстановления тканевой перфузии давления заполне­ния левых отделов сердца могут потребоваться довольно высокие значения ЦВД 10 см вод. ст. и выше.

В редких случаях сохраняющегося низкого тканевого кровотока при положительных значениях ЦВД может быть рассмотрена возможность оценки работы левых отделов сердца. С этой целью в качестве стандар­тной методики применяется катетеризация легочной артерии, крайне редко использующаяся в акушерстве и имеющая ряд серьезных ослож­нений. Малоинвазивными альтернативами являются анализ пульсового контура при катетеризации лучевой артерии, оценка параметров цент­ральной гемодинамики и внутригрудных волемических показателей при транспульмональной термодилюции (методика РICCO) чрезпищеводная эхокардиография.

Конечной целью инфузионной терапии при шоке является восстановле­ние тканевого кровотока. Об этом можно судить по нормальным показате­лям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу 0,5—1 мл/кг/ час. Показатели ВЕ < —5 мэкв/л, лактат >4 ммоль/л являются признаками шока, их нормализация говорит о восстановлении перфузии тканей.

В качестве критерия улучшения тканевого кровотока применяются также клиренс лактата и сатурация смешанной венозной крови (SvО2). При адекватном лечении концентрация лактата снижается на 50% в течение пер­вого часа проведения интенсивной терапии. Интенсивная терапия должна продолжаться до снижения лактата <2 ммоль/л. При отсутствии нормали­зации лактата в течение 24 часов прогноз сомнительный. SvО2 отражает баланс между доставкой и потреблением О2 и коррелирует с сердечным индексом. Для определения SvО2 нужен катетер в легочной Артерии, но было показано, что значения сатурации крови из центральной вены (ScvО2) близки SvО2. Необходимо стремиться к значениям SvО2 (ScvО2) > 70%.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер