Беременность и оперированное сердце. Гипертоническая болезнь. Варикозная болезнь

Успехи современной кардиохирур­гии привели к расширению контингента пациенток с пороками сердца, которым беременность в настоящее время не противопоказана. Наиболее частыми операциями на сердце являются митральная комиссуротомия и протезирование клапанов, которые следует производить до наступления беременности. Комиссуротомия иногда осуществляется во время беремен­ности.

После успешной операции на сердце планирование беременности допус­тимо не ранее чем через год. Большой промежуток до наступления бере­менности нежелателен из-за угрозы развития рестеноза.

Беременных с протезированными клапанами госпитализируют; три раза в течение беременности в специализированное кардиоакушерское отде­ление: до 12 нед — для оценки состояния гемодинамики матери, подбора терапии, включающей антикоагулянты; в 26—28 нед — с целью коррекции терапии у матери и оценки динамики роста плода; на 36-й неделе — для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

Роды проводят осторожно, через естественные родовые пути без нало­жения акушерских щипцов. Абдоминальное родоразрешение показано только при появлении симптомов сердечной недостаточности и по акушер­ским показаниям.

Гипертоническая болезнь наблюдается у 4—5% беременных и проявля­ется теми же клиническими симптомами, что и у небеременных. Диагноз гипертонической болезни устанавливают на основании анамнеза, т.е. с учетом артериальной гипертензии до беременности. О гипертонической болезни может также свидетельствовать впервые проявившаяся в I триместре беременности артериальная гипертензия (у здоровых пациенток в первой половине беременности АД несколько снижается).

Ведение беременности и родов у пациенток с гипертонической болезнью зависит от тяжести заболевания и ранней диагностики возможных ослож­нений.

При тяжелых формах гипертонической болезни (АД 200/115 мм рт. ст. и выше с поражением сердца, мозга, сетчатки, почек и др.), что соответствует III стадии гипертонической болезни, беременность противопоказана.

Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с гиперто­нической болезнью являются гестоз (10—40%), отслойка плаценты, кото­рая происходит в 2—3 чаще, чем при нормальном АД. При гипертонической болезни ухудшается маточно-плацентарный кровоток, поэтому возможны плацентарная недостаточность и задержка роста плода. При развитии гестоза на фоне гипертонической болезни риск задержки роста плода и хрони­ческой гипоксии плода возрастает до 30—40%.

Отрицательное влияние беременности на течение гипертонической болезни может проявиться энцефалопатией, нарушением мозгового крово­обращения.

Беременные с гипертонической болезнью нуждаются в тщательном и регулярном наблюдении совместно акушером и терапевтом.

Первая госпитализация беременной со среднетяжелой и тяжелой гипер­тонической болезнью необходима до 12 нед для решения вопроса о воз­можности пролонгирования беременности. Вторая госпитализация прово­дится в 28—32 нед (период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему), третья госпитализация (в 37—38 нед) осуществляется с целью подготовки пациентки к родам и решения вопроса о методе родоразре-шения. Присоединение гестоза становится показанием для немедленной госпитализации и нередко — досрочного родоразрешения.

Лечение гипертонической болезни у беременных проводят по тем же принципам, что и у небеременных (гипотензивные препараты, в том числе антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических рецеп­торов, вазодилататоры, калий сберегающие диуретики, спазмолитики). Одновременно обеспечивают профилактику плацентарной недостаточ­ности.

Родоразрешение пациенток с гипертонической болезнью чаще проводят через естественные родовые пути при адекватном обезболивании (эпидуральная анестезия) и гипотензивной терапии. Второй период родов, в зависимости от состояния роженицы и плода, следует сокращать путем прове­дения эпизиотомии или наложения акушерских щипцов. В третьем периоде родов профилактика кровотечения осуществляется с помощью окситоцина (метилэргометрин противопоказан в связи с вазопрессорным эффектом!).

Показаниями к кесареву сечению при гипертонической болезни явля­ются неэффективность проводимой терапии, а также состояния, угрожаю­щие жизни и здоровью матери (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и др.).

Варикозная болезнь встречается у 20—40% беременных. Высокая частота этого заболевания во время беременности во многом обусловлена повыше­нием уровня прогестерона, который, помимо расслабляющего действия на сосудистую стенку с развитием относительной клапанной недостаточности вен, угнетает выработку окситоцина, тонизирующего гладкую мускула­туру. Развитию варикозной болезни во время беременности способствует также увеличение ОЦК.

Клинические проявления заболеваний вен зависят от локализации поражения, формы и стадии. Возможно варикозное расширение вен ниж­них конечностей, наружных и внутренних половых органов, прямой кишки, кожи живота, молочных желез и ягодиц. Возникшая в начале бере­менности варикозная болезнь прогрессирует, а с окончанием беременности эти симптомы, как правило, ослабевают.

В результате варикозной болезни возникают телеангиэктазии на коже лица, шеи, верхней половины тела, рук; после родов они постепенно исче­зают. Расширение мелких подкожных вен нижних конечностей в виде «сеточки» может сохраняться после родов.

К варикозному расширению геморроидальных вен предрасполагает склонность к запорам и повышенное давление в ректальных венах из-за их сдавления увеличенной маткой. Возникновение этого осложнения в после­родовом периоде связано также с потугами во втором периоде родов.

Диагностика и лечение варикозной болезни у беременных практически не отличаются от таковых у небеременных.

Лечение варикозной болезни нижних конечностей заключается в эласти­ческой компрессии (эластичные чулки, колготки), которая способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и ускорению кровотока. Можно использовать ангиопротекторы: Эскузан в таблетках, Детралекс, Гинкор Форте и др.

Инъекционно-склерозирующую терапию во время беременности, как правило, не применяют.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер