Приобретенные пороки сердца и беременность

Наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца, которые встречаются у 7—8% беременных, является ревма­тизм. Как правило, поражается митральный клапан (митральный стеноз), реже аортальный. Обострение ревматизма во время беременности возможно в сроки до 14 нед, 20—32 нед, а также в послеродовом периоде. Высокий риск обострения ревматизма во время беременности имеют женщины, у которых последнее обострение заболевания отмечалось в предшествующие два года. 

Митральный стеноз сопровождается затруднением оттока крови из лево­го предсердия, что приводит к его дилатации, а в дальнейшем — к развитию легочной гипертензии. При тяжелом митральном стенозе прогноз неблаго­приятный, так как увеличение ЧСС и ОЦК при беременности значительно повышает нагрузку на сердце. Признаки сердечной недостаточности могут манифестировать с началом беременности. Нередко появляются мерца­тельная аритмия, венозный застой, отек легких. При дилатации левого предсердия в сочетании с мерцательной аритмией повышается риск тром-боэмболических осложнений, а материнская смертность достигает 17%. Течение беременности при митральном стенозе зависит от степени суже­ния предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе I сте­пени течение беременности, как правило, благоприятное. При выраженном митральном стенозе (2—3 степень), когда диаметр предсердно-желудоч­кового отверстия 1,5 см или менее, беременность противопоказана.

Митральная недостаточность. Гемодинамические сдвиги при недоста­точности митрального клапана обусловлены неполным смыканием его деформированных створок, в результате чего во время систолы желудочков наряду с током крови в аорту возникает обратный ток крови в левое пред­сердие. Это ведет к гипертрофии и дилатации левых отделов сердца.

Беременность и роды при легкой митральной недостаточности проте­кают, как правило, без существенных осложнений. При выраженной мит­ральной недостаточности со значительной регургитацией крови и резким увеличением левого желудочка во время беременности возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности.

При развитии сердечной недостаточности сохранение беременности нецелесообразно.

Комбинированный митральный порок сердца, аортальный стеноз, аорталь­ная недостаточность. Беременность и роды при этих пороках допустимы лишь в отсутствие выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения.

Ведение беременности и родов у пациенток с пороками сердца. При ряде врожденных (выраженные аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, большой дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты при высоком АД) и приобретенных пороков сердца (митральный стеноз 2—3 степени, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, комбинирован­ный митральный порок сердца) беременность сопряжена с высоким риском для жизни и здоровья матери. У этих пациенток актуально планирование семьи. При настойчивом желании иметь ребенка в процессе подготовки к беременности с целью определения риска для здоровья и жизни матери требуется тщательное кардиологическое обследование. Уточняют характер и степень гемодинамических нарушений и возможности их коррекции.

Общие принципы ведения беременных с пороками сердца включают тщательное изучение анамнеза, физикальное, лабораторные и инструмен­тальные исследования. Беременных с пороками сердца наблюдают акушер-гинеколог и кардиолог.

Прогноз течения беременности и родов зависит от формы порока сердца, выраженности сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При приобретенных пороках сердца необходимо принимать во внима­ние активность ревматического процесса. Риск для беременных с приобре­тенными пороками сердца отражен в классификации Л.В. Ваниной (1961):

• 
  
• I степень — беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;
  
• II степень — беременность при пороке сердца с начальными признаками сердечной недостаточности, признаками активной фазы ревматизма;
  
• III степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе рев­матизма с мерцательной аритмией, легочной гипертензией;
  
• IV степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности, мерцательной аритмией и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.
  

Пролонгирование беременности допустимо при I и II степенях риска, при III и IV беременность противопоказана.

При дородовом наблюдении за пациентками с врожденными и приоб­ретенными пороками сердца физическая активность регламентируется индивидуально в зависимости от патологии сердца и выраженности сер­дечной недостаточности. Назначают диету с ограничением соли и жирной пищи, рекомендуют дробное питание. Кардиальная терапия, применяемая до беременности, может быть продолжена с исключением препаратов, которые неблагоприятно влияют на плод.

V таких беременных обязательно проводится профилактика инфек­ционного эндокардита при приобретенных пороках сердца; обязательно исследуют систему гемостаза и обеспечивают ее коррекцию для профи­лактики тромбогеморрагических осложнений. При ухудшении состояния, появлении признаков гемодинамической нестабильности показана немед­ленная госпитализация в любые сроки беременности.

У беременных с заболеваниями сердца роды лучше проводить с участием терапевта, кардиолога, анестезиолога либо в специализированном родиль­ном доме, либо в акушерском стационаре многопрофильной больницы.

гипертензия, активный ревматизм. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности роды проводят через естественные родовые пути; показа­ния к кесареву сечению определяются акушерской ситуацией. » В родах следует избегать положения роженицы на спине, так как разви­тие синдрома сдавления нижней полой вены может усугубить сердечную недостаточность при пороке сердца. Для выявления ранних признаков декомпенсации проводят постоянный мониторинг гемодинамики в тече­ние родов (при тяжелых степенях требуется катетеризация легочной арте­рии); Метод и срок родоразрешения у пациенток с пороками сердца выбирают индивидуально. Показаниями к досрочному родоразрешению служат неэф­фективность от терапии сердечной недостаточности, стойкая легочная. Очень важно адекватное обезболивание, так как боль и эмоциональное напряжение повышают нагрузку на сердце; в большинстве случаев являет­ся эпидуральная анестезия. При недостаточности кровообращения необ­ходимо сокращение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, так как длительные потуги приводят к повышению давления в правых отделах сердца и могут усугубить сердеч­ную недостаточность. Во время родов продолжают кардиальную терапию.

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за паци­енткой, так как декомпенсация сердечной деятельности может развиться в ближайшие сроки после родов.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер