Переношенная беременность. Клиническая картина и диагностика. Ведение беременности и запоздалых родов.

Диагноз перенашивания устанав­ливают по совокупности данных анамнеза и дополнительных методов исследования.

Из данных анамнеза учитывают:

— характер менструальной функции;

— срок последней менструации;

— первое шевеление плода;

— срок беременности при первом посещении женской консультации;

— сроки беременности по данным УЗИ, производимого в 12—13 и 22—23 нед.

К дополнительным объективным методам, позволяющим уточнить диа­гноз перенашивания беременности, относятся:

— отсутствие биологической активности шейки матки при доношенной беременности (38—40 нед);

— уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (кос­венное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);

— увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода, гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;

— уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического ß— глобулина;

— признаки хронической гипоксии поданным КТГ, биофизического про­филя, допплерометрии кровотока в системе мать—плацента—плод;

—  уменьшение толщины плаценты по данным УЗИ и структурные измене­ния в ней (петрификаты, кисты), отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамической фетометрии, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, выраженное уменьшение количества амниотической жидкости (маловодие!), наибольший вер­тикальный размер кармана свободного от эхоструктур плода участка околоплодных вод составляет менее 2 см;

—  данные амниоскопии: уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод; зеленый цвет вследствие присутствия мекония в околоплодных водах, нарушения биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфингомиелин).

Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную бере­менность. Следует учитывать клинические данные и результаты специаль­ных исследований: электрокардиографии, УЗИ, амниоскопии, амниоцентеза и др.При пролонгированной беременности плод нередко крупный, изме­нений сердечной деятельности плода на КТГ нет; при УЗИ не выявляют выраженных признаков «старения» плаценты и маловодия, контуры голо­вки обычные; при амниоскопии обнаруживают достаточное количество вод обычного цвета.

У ребенка, рожденного от пролонгированной беременности, нет при­знаков переношенности.

Вопрос о родоразрешении необходимо решать после 40—41 нед беремен­ности (с учетом появления признаков перенашивания).

При выявлении признаков перенашивания (маловодие, дистрофические изменения в плаценте), которые сочетаются с симптомами хронической гипоксии плода (нарушение кровотока в системе мать—плацента—плод по данным допплерометрии, изменение КТГ, зеленые околоплодные воды) или с другими акушерскими осложнениями (возраст первородящей 30 лет и более, крупный плод, задержка роста плода, тазовое предлежание и т.д.) производится плановое кесарево сечение.

При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии отягощающих факторов, незрелой шейке матки необходимо подготовить ее к родоразрешению. Для подготовки шейки матки при ее зрелости 3 балла и менее по шкале Бишопа целесообразно сначала использовать ламинарию. Это водоросли, объем которых увеличивается во влажной среде цервикального канала и расширяет ее. При созревании шейки матки до 4 баллов и более по шкале Бишопа (или при исходном состоянии, соответствующем указанным значениям) применяют простагландины Е2 (препидил—гель, содержащий 0,6 мг динопростона). Как правило, через 6—24 ч достигается полное созревание шейки матки, что позволяет произвести амниотомию и последующее родовозбуждение; вводя внутривенно матери с начала энзапрост, а затем окситоцин).

При перенашивании роды могут осложняться:

• несвоевременным излитием околоплодных вод;

• патологическим прелиминарным периодом;

• слабостью или дискоорд и нацией родовой деятельности;

• кровотечением в последовом или раннем послеродовом периоде.

При ведении родов наблюдают за родовой деятельностью (токография) и состоянием плода (КТГ, цвет околоплодных вод, их изменение на протя­жении родов).

Указанные состояния определяют план ведения родов.

Запоздалые роды лучше вести с использованием эпидуральной анестезии.

В связи с плохой конфигурацией головки крупного переношенного плода необходимо в родах исключить клинически узкий таз.

Для профилактики ухудшения состояния плода в конце периода изгна­ния производится перинео- или эпизиотомия.

Диагноз перенашивания беременности уточняется после рождения ребенка по признакам Белленштайна — Рунге:

• 
  
• • отсутствие пушковых волос;
  
• • отсутствие казеозной смазки;
  
• • повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах);
  
• • узость швов и родничков;
  
• • удлинение ногтей;
  
• • зеленоватый оттенок кожи;
  
• • сухая «пергаментная» мацерированная кожа;
  
• • «банные» ладони и стопы;
  
• • снижение тургора кожи;
  
• • слабая выраженность подкожной жировой клетчатки.
  

При осмотре последа видны жировое перерождение, кальцификаты в плаценте, желто-зеленое прокрашивание оболочек.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер