Аномалии костного таза (часть 1)

К аномалиям костного таза относят узкий, широкий и деформирован­ный таз. При неправильном ведении роды у беременных с аномалиями кос­тного таза сопряжены с материнским и детским травматизмом. У рожениц могут наблюдаться разрывы мягких родовых путей, матки, травмы костей таза (разрыв лонного сочленения). У плода в родах возможны кровоизлия­ния в мозг, надрывы мозжечкового намета и т.д. В настоящее время гораздо реже отмечают выраженную деформацию и сужение таза у женщин. Встречаются смешанные формы аномалий таза. Варианты аномалий таза:

Широкий таз. Различают анатомически и клинически широкий таз. Таз считают анатомически широким при увеличении всех размеров на 2 см и более.

Широкий таз чаще наблюдается у высоких, крупных женщин. Предполагаемые размеры таза: distantia spinarum — 28—29 см, distantia cristarum 30—32 см, distantia trochanterica — 33—34 см, conjugata externa 22—23 см.

При влагалищном исследовании определяют удлинение диагональной конъюгаты и увеличение расстояния между седалищными буграми, лон­ным сочленением и крестцом.

Клинически широкий таз — таз, просторный для плода. Он может наблю­даться при анатомически широком тазе; при нормальных размерах таза и небольших — плода (преждевременные роды).

Роды при широком тазе в большинстве заканчиваются благополучно для матери и плода. Осложнения при широком тазе могут быть связаны с быстрым продви­жением головки в полости таза. В родах при широком тазе могут наблюдаться следующие осложнения:

• 
  
• • разгибательные вставления головки плода;
  
• • быстрые или стремительные роды;
  
• • разрывы мягких родовых путей;
  
• • внутричерепные кровоизлияния у плода.
  

Для профилактики быстрых и стремительных родов применяют обезбо­ливание, включая эпидуральную анестезию, продолжающуюся до рожде­ния плода, ведение второго периода родов на боку.

Узкий таз. Различают анатомически и клинически узкий таз. В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укоро­чены по сравнению с нормальным на 2 см и более. Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см, то таз считается узким. Причины анатомически узкого таза многочисленны.

Отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде наблюдаются при нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных.

В детстве причинами узких тазов и тазов с деформациями могут быть недостаточное питание, рахит, туберкулез, переломы, врожденные вывихи тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги.

В период полового созревания к вышеперечисленным причинам присо­единяются гормональные нарушения, в частности гиперандрогения, гипоэстрогения с быстрым ростом тела в длину и замедлением увеличения попе­речных размеров таза. Такие же изменения могут происходить при приеме гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом.

Классификация. В нашей стране общепринята классификация по форме и степени сужения таза. По форме различают часто и редко встречающиеся узкие тазы. Часто встречающиеся формы узкого таза.

• 
  
• 1. Поперечносуженный таз.
  
• 2. Общеравномерносуженный таз.
  
• 3. Плоский таз:
  

• 
  
• а) простой плоский таз;
  
• б) плоскорахитический таз;
  
• в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
  

Редко встречающиеся формы узкого таза.

• 
  
• 1. Кососмещенный и кососуженный таз.
  
• 2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе.
  
• 3. Кифотический таз.
  
• 4. Другие формы таза.
  

В результате изменений условий жизни в настоящее время снизилось число женщин с общеравномерносуженным и плоским тазом, которые ранее преобладали в России. Чаще встречаются тазы как результат акселерации — поперечносуженные, тазы с уменьшением размеров широкой части полости малого таза, стертые формы сужения таза, диагностика которых затруднена.

Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. В зависимос­ти от ее размера выделяют четыре степени сужения таза:

• 
  
• • I - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см;
  
• • II — истинная конъюгата от 9 см до 7,5 см;
  
• • III — истинная конъюгата от 7,5 см до 5,5 см;
  
• • IV — истинная конъюгата 5,5 см и меньше.
  

Сужения таза III и IV степени в практике обычно не встречаются.

За рубежом приняты следующие понятия по отношению к узким тазам: сужение входа в таз: сужение полости таза; сужение выхода таза; общее сужение таза (комбинация всех сужений), которое встречается чаще. По этой классификации вход в таз считается суженным, если прямой размер менее 10 см, поперечный — менее 12 см. Частота осложнений возрас­тает, если уменьшены оба размера. О сужении полости таза, определяемом при рентгенопельвиметрии, свидетельствует уменьшение суммы размеров межостистого (в норме 10,5 см) и заднего сагиттального размеров (расстояние от средней межостной линии до сочленения IV и V крестцовых позвонков, в норме 5 см) до 13,5 см и менее. При этом расстояние между остями седалищных костей, как правило, менее 10 см.

Сужение полости бывает чаще, чем плоскости входа. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.

Поперечносуженный таз имеет сужение поперечных размеров. Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза умень­шены хотя бы на 0,6—1,0 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или, наоборот, увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или про­дольно-овальную форму. Из других особенностей поперечносуженного таза обращают на себя внимание малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга.

По данным рентгенопельвимет­рии различают три степени сужения в зависимости от поперечного раз­мера плоскости входа в малый таз.

• 
  
• • I степень — 12,4 см — 11, 5 см.
  
• • II степень — 11,4 см — 10, 5 см.
  
• • III степень — менее 10,5 см.
  

Диагностика. При наружном измерении таза: уменьшение наруж­ных поперечных размеров, попе­речного размера ромба Михаэлиса (менее 10 см), поперечного размера плоскости выхода таза. При влагалищном исследовании определяются острый лонный угол, сближение седалищных остей.  Диагноз подтверждается рентгенопельвиметрией, магнитно-резо­нансной томографией.

Общеравномерносуженный таз имеет укорочение всех размеров на 1,5—2 см. Общерав­номерносуженный таз сохраняет форму нормального таза, встреча­ется у женщин правильного мини­атюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скеле­та, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточ­ной и не оказывать препятствий для прохождения плода. Общеравномерносуженный таз является проявлением инфантилизма, возникшего в детстве, или в период полового развития.

Диагностика. При наружном измерении таза все размеры, включая наружную конъюгату, пропорционально уменьшены.  Ромб Михаэлиса имеет обычную форму с пропорциональным умень­шением продольного и поперечного размеров. При влагалищном исследо­вании определяется укорочение диагональной конъюгаты.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер