Обезболивание родов

Роды, как правило, сопровождаются болевыми ощущениями. 

Выраженная болевая реакция во время родов вызывает возбуждение, состояние тревоги у роженицы. Высвобождение эндогенных катехоламинов при этом, изменяет функцию жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной: появляется тахикардия, увеличивается сердечный выброс, повышается артериальное и веноз­ное давление, общее периферической сопротивление. Одновременно с изменениями сердечно-сосудистой системы нарушается дыхание, в результате чего развивается тахипноэ, снижается дыхательный объем и повышается минутный объем дыхания, что ведет к гипервентиля­ции. Указанные изменения могут приводить к гипокапнии и наруше­нию маточно-плацентарного кровообращения с возможным развитием гипоксии плода.

Неадекватное восприятие боли во время родов может явиться причиной как слабости родовой деятельности, так и дискоординации ее. Неадекватное поведение и мышечная активность пациентки сопровождается повышен­ным потреблением кислорода, развитием ацидоза у плода.

Боль во время родов обусловлена:

В I периоде:

• 
  
• раскрытием шейки матки;
• 
  
• ишемией миометрия во время сокращения матки;
• 
  
• натяжением связок матки;
• 
  
• растяжением тканей нижнего маточного сегмента.
• 
  

Во II периоде:

• 
  
• давлением предлежащей части плода на мягкие ткани и костное коль­цо малого таза;
• 
  
• перерастяжение мышц промежности.
• 
  

Во время родов биохимические и механические изменения, в матке, ее связочном аппарате с накоплением в тканях калия, серотонина, брадикинина, простагландинов, лейкотриенов трансформируются в электри­ческую активность в окончаниях чувствительных нервов. В последующем импульсы передаются по задним корешкам спинно-мозговых нервов Тh₁₁—S₄ в спинной мозг, в стволовую часть головного мозга, ретикулярную фор­мацию и таламус, кору головного мозга в область таламо-кортикальной проекции, где создается конечное субъективное эмоциональное ощуще­ние, воспринимаемое как боль. С учетом отрицательного влияния боли на процесс родов показано обезболивание.

К обезболиванию родов предъявляются следующие требования:

• 
  
• безо­пасность метода обезболивания для матери и плода;
• 
  
• отсутствие угнетаю­щего действия обезболивающих средств на родовую деятельность;
• 
  
• сохра­нение сознания роженицы и способность ее активно участвовать в родовом акте.
• 
  

Важным является простота и доступность методов обезболивания родов для родовспомогательных учреждений любого типа. Для обезболивания родов в современном акушерстве применяются:

• 
  
• психопрофилактическая подготовка во время беременности;
• 
  
• акупунктура;
• 
  
• гипноз;
• 
  
• гомеопатические препараты;
• 
  
• гидротерапия;
• 
  
• системные наркотики и анальгетики;
• 
  
• ингаляционная анестезия;
• 
  
• регионарная анестезия.
• 
  

Психопрофилактическая подготовка во время беременности проводится в женской консультации. На занятиях беременная получает знания о родах и необходимом поведении во время их. Роженицам, прошедшим психопро­филактическую подготовку требуется меньшая доза лекарственных препа­ратов в родах.

Методы обезболивания с использованием акупунктуры, гипноза, гомео­патических препаратов требуют специалиста, подготовленного в этой облас­ти, поэтому широкого распространения не получили.

Для применения гидротерапии в родильном зале необходимо наличие специальных ванн. Если они имеются, тогда роженица может находиться в ней по грудь в воде в I периоде родов. В воде роды проходят легче, менее болезненно. Тепло воды уменьшает секрецию адреналина и расслабляет мышцы. Вода может также способствовать появлению L-волн в головном мозге, создающих состояние расслабления нервной системы, что способс­твует быстрому раскрытию шейки матки.

Из медикаментозных методов применяются седативные препараты, спаз­молитики и наркотические анальгетики. При назначении лекарственных препаратов следует помнить о возмож­ном тормозящем влиянии некоторых из них на дыхательный центр плода. При наличии указанных свойств введение их прекращается за 2—3 часа до предполагаемого родоразрешения. При нормальном течении родов, целом плодном пузыре в латентной фазе родов, как правило, схватки малоболезненные. Легко возбудимым пациенткам для снятия страха назначают седативные препараты.

В активной фазе родов, когда схватки становятся болезненными, исполь­зуют лекарственные препараты и ингаляции анестетиков.

На первом этапе обезболивание начинается с применения спазмолити­ков (Бускопан, но-шпа, папаверин).

При отсутствии эффекта применяют анальгетики (морадол, фентанил, промедол). Возможны их следующие комбинации с седативными препара­тами и спазмолитиками:

• 
  
• 20 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;
• 
  
• 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы. Использование указанных препаратов обеспечивает обезболивание в течение 1,0—1,5 часов.
• 
  

При ингаляционном методе обезболивания чаще всего используюг закись азота в сочетании с кислородом. Применяют смесь, содержащую 50% заки­си азота и 50% кислорода во время схватки. Роженица в преддверии пред­стоящей схватки начинает дышать указанной смесью с помощью маски, плотно прижимая ее к лицу. Закись азота, не комулируясь, быстро выво­дится из организма.

Самым эффективным методом обезболивания родов является регио­нарная (эпидуральная) анестезия, которая позволяет варьировать степень обезболивания и может применяться на протяжении всех родов с мини­мальным воздействием на состояние плода и роженицы. Выполнять регионарный блок предпочтительно в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой 50—70 мм рт. ст, продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. Однако при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и в пассивную фазу при открытии шейки матки 2—3 см. Для обезболивания родов используется дробное введение или непре­рывную инфузию препаратов в эпидуральное пространство.

С учетом иннервации матки и тканей промежности для обезболивания родов требуется создание регионарного блока протяженностью от S₅ до Т₁₀. Пункция эпидурального пространства производится в положении на боку или сидя, в зависимости от ситуации и предпочтения анестезиологов. Предпочтительнее производить пункцию и введение катетера в следую­щие промежутки: L₂ — L₃, L₃ — L₄. Для регионарной анестезии используют лидокаин 1—2% 8—10 мл, бупивакаин 0,125—0,1% 10—15 мл, ропивакаин 0,2% 10—15 мл.

Одним из последствий регионарной анестезии является моторный блок, когда пациентка не может активно занимать вертикальное положение и передвигаться. Для оценки моторной блокады используется шкала Bromage. При обезболивании родов желательна блокада Bromage 0—1, когда пациентка может поднимать и прямую, и согнутую ногу. Bromage 2—3, когда имеется полный блок или движения сохранены только в голеностопном суставе, не адекватно во время родов, поскольку способствует слабости родовой деятельности.

Оценка эффективности обезболивания производится при помощи визу­альной аналоговой шкалы оценки боли — Visual Analog Scale (VAS). VAS представляет из себя линейку длиной 100 мм, на которой 0 соответствует отсутствию боли, а 100 мм — максимально возможной боли. Пациентке предлагается оценить свои ощущения в этих пределах. Адекватным счита­ется обезболивание, соответствующее 0—30 мм. При правильном техническом выполнении регионарной анестезии ее влияние на родовую деятельность в I периоде родов минимально. Во II периоде родов ослабление тонуса скелетной мускулатуры может вызвать удлинение родов за счет ослабления потуг, невозможности роже­ницы стоять у кровати, снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого затрудняется внутренний поворот головки плода, что может привес­ти к родам в заднем виде затылочного предлежания. Удлинение второго периода родов встречается при проведении регионарной анальгезии и до определенных пределов не приводит к ухудшению состояния плода и ново­рожденного. В связи с этим допустимая продолжительность второго пери­ода родов при применении регионарной анальгезии может быть увеличена до 3 часов у первородящих и до 2 часов у повторнородящих. Регионарная анестезия не оказывает отрицательного влияния на плод.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер