Причины наступления родов

Причины наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды — сложный многозвеньевой процесс, возникающий и завершающий­ся в результате взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от сокращения гладкомышечной мускулатуры в дру­гих органах и регулируются нервной и гуморальной системами. К концу беременности в результате зрелости плода и генетически детер­минированных на этом фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов, активирующих сокращение мышц матки.

К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной сис­темы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасим­патические нервы. Адренергические рецепторы а и ß расположены в теле матки, а u-холинергетические — в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы.

Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки.

Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым — гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.

Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол. Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит пред­шественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности. При этом в миометрии происходят следующие процессы:

• 
  
• • увеличение кровотока, синтеза актина и миозина, энергетических соединений (АТФ, гликоген);
  
• • интенсификация окислительно-восстановительных процессов;
  
• • повышение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, натрия, особенно кальция, что приводит к снижению мембранно­го потенциала и, следовательно, ускорению проводимости нервных импульсов;
  
• • подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способству­ет накоплению свободного ацетилхолина;
  
• • повышение активности фосфолипаз и скорости «арахидонового кас­када» с увеличением синтеза ПГ_Е в амниотической и ПГ_F2а в децидуальной оболочках.
  

Эстрогены повышают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению. Одновременно эстрогены, вызывая струк­турные изменения в шейке матки, способствуют ее созреванию.

Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладани­ем активности а-адренорецепторов и снижением ß-адренорецепторов.

Важное место в инициации родовой деятельности принадлежит мелатонину, концентрация которого у плода повышается, а у матери снижается. Снижение в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстрогенов. Мелатонин не только повышает функцию эстрогенов, но и активирует иммунные реакции путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина. Это, в свою очередь, усиливает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантанта.

Для начала родовой деятельности и сокращения мышц матки важное зна­чение имеют ПГ_Е и ПГ_F2а — непосредственные активаторы родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а ПГ_F2а — в латентной и активной фазе I периода родов.

Повышение синтеза простагландинов обусловлено активацией перед родами «арахидонового каскада» в результате дистрофических изменений в децидуальной, плодной оболочках, плаценте, а также выброса плодового кортизола и повышения эстриола.

Простагландины ответственны за:

• 
  
• • образование на мышечной мембране а-адренорецепторов и рецепто­ров к окситоцину, ацетилхолину, серотонину;
  
• • повышение уровня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы;
  
• • стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина);
  
• • обеспечение автоматического сокращения мышц матки;
  
• • депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что спо­собствует длительному сокращению матки в процессе родов.
  

Одним из важных регуляторов сократительной деятельности матки является окситоцин, секретируемый в гипоталамусе и выделяемый перед родами гипофизом как матери, так и плода.

Чувствительность матки к окситоцину повышается в последние недели беременности и достигает максимума в активной фазе первого периода, во втором и третьем периодах родов. Повышая тонус матки, окситоцин стиму­лирует частоту и амплитуду схваток путем:

• 
  
• • возбуждения а-адренорецепторов;
  
• • снижения потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым — поро­га раздражимости, что повышает возбудимость мышечной клетки;
  
• • синергического действия на ацетилхолин, что увеличивает скорость связывания его рецепторами миометрия и освобождения из связанно­го состояния;
  
• • угнетения активности холинэстеразы, а, следовательно, накопления ацетилхолина.
  

Наряду с основными утеротоническими соединениями в процессе подготовки к родам важная роль принадлежит серотонину, который также угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствуя передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.

Изменение соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап — зрелость гормо­нальной регуляции плода (кортизол, мелатонин); второй этап — экс­прессия эстрогенов и метаболические изменения в матке; третий этап —синтез утеротонических соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина, серотонина, обеспечивающих развитие родовой деятельности. Процессы, происходящие перед родами в центральной и периферической нервной системе, эндокринной системе и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие «родовой доминанты».

В родах развивается попеременно чередующееся возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации. Вследствие возбуж­дения симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) и выделения медиаторов происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки при одновременном активном расслабле­нии циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделения большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы, под действием медиаторов которой (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; после достижения мак­симального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных. После каждого сокращения матки наступает ее полное расслабление (пауза между схватками), когда восстанавливается синтез сократительных белков миометрия.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер