Методы обследования в акушерстве и перинатологии - определение размеров таза

Определение размеров таза представляется чрезвычайно важным, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение во время родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента — тазомера.

Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полу­сантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к высту­пающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекре­щивающимися ветвями. Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнажен­ным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и II паль­цы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.

Определяют поперечные размеры таза — distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica и прямой размер — conjugata externa.

Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями под­вздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Этот размер обычно составляет 25—26 см.

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем этот размер равняется 28—29 см.

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и при­жимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см.

Имеет значение также соотношение поперечных размеров. В норме раз­ница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

Conjugata externa — наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а пра­вую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отрост­ка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Наружная конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis) представляет собой рассто­яние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном иссле­довании, если средний палец достигает крестцового мыса. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5—13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую — к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для опре­деления прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода — расстояние между внутренними поверх­ностями седалищных костей — измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1—1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см. В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нор­мальных размерах и нормальной форме таза угол равен 90°.

При деформации костей таза измеряют косые размеры таза. К ним отно­сятся:

• 
  
• — расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной сторо­ны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;
  
• — расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;
  
• — расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерхних остей.
  

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косы­ми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, его соответствии величине головки плода, деформациях костей и их соеди­нений проводят рентгенологическое исследование таза — рентгенопельвиометрию (по показаниям).

С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют санти­метровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза.

Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Верхней границей ромба Михаэлиса является последний пояс­ничный позвонок, нижней — крестцово-копчиковое сочлене­ние, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей (крестцовый ромб клас­сической формы можно увидеть у статуи Венеры Милосской). В норме ямки видны во всех четырех углах. Размеры ромба измеряются сантиметро­вой лентой, в норме продольный размер составляет 11 см, попереч­ный — 10 см.

Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер