Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Перикардиты. Острый и хронический перикардит


Этиология
Наиболее частой причиной возникновения перикардитов считается вирусная инфекция (вирусы Коксаки А и В, гриппа А и В, ЕСНО). Косвенным показателем вирусной инфекции является нарастание титра вируснейтрализующих антител. Инфекционные перикардиты чаще вызываются стафилококками, пневмококками, стрептококками, менингококками, кишечной палочкой и другой флорой. Туберкулезная этиология перикардитов составляет 5–11 %. Ревматизм может вызывать как сухие, так и экссудативные перикардиты. Иногда перикардиты возникают в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда.

Патогенез
Инфекция попадает в полость перикарда гематогенным или лимфогенным путем. Аллергическая реакция наиболее выражена при лекарственном перикардите (синдром Дрейслера). Аллергический агент играет большую роль при коллагенозах, идиопатических перикардитах. Асептическое воспаление возникает при подагре, азотемии. Бывают и посттравматические перикардиты.

Патологическая анатомия
С патологической точки зрения различают перикардиты: фибринозный, серозный, серозно-фибринозный, серозно-геморрагический, геморрагический, гнойный и гнилостный. При любой этиологии перикардитов патологический процесс в разной степени затрагивает субэпикардиальные слои миокарда.

Острый перикардит
Клиническая картина
Самой ранней и частой жалобой больных с острым перикардитом является боль в области сердца, локализующаяся на верхушке сердца или внизу грудины, иррадиирующая в левую руку, под левую лопатку, шею, может в эпигастрии. Боль напоминает картину инфаркта миокарда или плеврита. По характеру, как правило, она сильная, иногда ноющая, тупая.

Больные жалуются на неприятное ощущение и тяжесть в области сердца. Сердечные боли являются главным симптомом сухого перикардита. Появление экссудата и быстрое его накопление в полости перикарда вызывает выраженную одышку у больных. Больной отмечает усиление одышки в горизонтальном положении, лежа на постели, поэтому он вынужден принять положение ортопноэ (положение сидя); иногда стараются облегчить состояние, наклоняя туловище вперед. Одышка обычно сопровождается сухим кашлем. Если происходит раздражение диафрагмального нерва, появляется рвота. У больных с подострой тампонадой сердца через некоторое время после начала заболевания появляется застой в системе верхней и нижней полой вены, который вызывает отеки, увеличение печени, асцит, набухание вен шеи.

При перкуссии границы сердца при сухом перикардите обычно не изменены. При экссудативном перикардите выявляется уменьшение, а нередко исчезновение верхушечного толчка, что связано с большим экссудатом. Границы относительной сердечной тупости увеличиваются во все стороны. Также возникает тенденция к увеличению абсолютной сердечной тупости. Отмечается набухание шейных вен. При сухом перикардите тоны сердца, как правило, не изменены или слегка приглушены. При экссудативном тоны резко приглушены, возникает синусовая тахикардия. Если возникает небольшое количество выпота, то при сухом фибринозном перикардите и экссудативном появляется шум трения перикарда. Шум лучше выслушивается в положении сидя, характер его высокий, царапающий, определяется слева от парастернальной линии и на грудине. Шум трения перикарда при накоплении экссудата ослабевает, когда состояние улучшается, появляется вновь. Отмечают снижение артериального давления, больше систолическое. Возникает ряд общих симптомов: субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

На рентгенограмме обнаруживают выпот. На ЭКГ при сухом перикардите отмечается повреждение поверхностных слоев миокарда, что подтверждает интервал S–T — приподнят над изолинией во всех отведениях, может появляться отрицательный зубец Т. По мере течения заболевания интервал S–Т нормализуется. В отличие от инфаркта миокарда, интервал S–Т не бывает дискордантным, нет изменений зубца Q и комплекса QRS. На ЭКГ при экссудативном перикардите отмечается снижение вольтажа всех зубцов. Шум трения перикарда свидетельствует о наличии перикардита. Если острый сухой перикардит является самостоятельным заболеванием, то течение его доброкачественно и бесследно заканчивается в течение одного-двух месяцев. Экссудативный перикардит чаще имеет подострое или хроническое затяжное течение экссудативного перикардита, протекание с обострениями, сопровождается накоплением больших количеств жидкости в перикардиальной полости.

Хронический перикардит
Хронический экссудативный перикардит встречается редко, обычно как исход острого выпотного перикардита. Основным симптомом хронического экссудативного перикардита является венозный застой и хроническая правожелудочковая недостаточность, связанная с тампонадой сердца. Такие симптомы, как лихорадка, субфебрильная температура, изменения со стороны крови, характерные для острого перикардита, в настоящем заболевании не наблюдаются. Оно может протекать с явлениями сдавления сердца и без них.

Клиническая картина
Клиническая картина сдавливающего перикардита характеризуется в начале заболевания одышкой, возникающей при физической нагрузке, а потом и в покое.

При осмотре больного обращает внимание цианоз губ и кончика носа. Если в анамнезе нет экссудативного перикардита, поставить диагноз затруднительно.

Конструктивный перикардит сопровождается утолщением перикарда, отложением солей кальция и прорастанием соединительной ткани в миокард, что дает картину «панцирного сердца». Происходит малое кровенаполнение сердца в диастолу, нарушается приток крови по полым венам за счет сдавления сердца и вен. Развивается хроническая сердечная недостаточность. Больной занимает вынужденное положение — ортопноэ. На коже ног иногда возникают трофические расстройства, могут образоваться язвы.

При пальпации верхушечный толчок не обнаруживается. Возникает тахикардия, может быть мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца приглушены. Артериальное давление снижается, особенно максимальное. Отмечаются набухание шейных вен, одутловатость лица, цианоз.

На рентгенограмме утолщение перикарда или отложение извести, напоминающей мелкие островки или крупные полосовидные тени по контуру сердца. Фонокардиографическое исследование, как правило, не дает изменений. Дополнительные данные позволяют получить апекс- и эхокардиография. Слипчивый перикардит носит прогрессирующее течение. Сердечная недостаточность плохо поддается лечению, возникают трофические нарушения, нарастает асцит. Недостаточность при пороках трехстворчатого клапана схожа по клинической картине с недостаточностью при слипчивом перикардите. Отличительной особенностью является отсутствие аускультативных признаков порока при последнем.

Лечение
Соблюдение постельного режима, назначение антибиотиков в больших дозах (пенициллин). При туберкулезной этиологии назначают специфические препараты (ПАСК, фтивазид и другие). Также аспирин по 4 г в сутки.

У больных коллагенозом и ревматизмом с экссудативным и сухим перикардитом и при доброкачественном неспецифическом перикардите назначают стероидные гормоны (до 40 мг преднизолона в сутки). Курс гормональной терапии 1–1,5 месяца. При тяжелом состоянии больного в результате тампонады сердца, нарастающем выпоте с лечебной целью проводится пункция перикарда.

В лечении сердечной недостаточности основным методом служит назначение мочегонных препаратов. Рекомендуется сочетание фуросемида до 100 мг с антагонистами альдостерона (верошпирон по 100–200 мг в сутки). Назначение сердечных гликозидов малоэффективно, потому что диастолическое расслабление сердца практически отсутствует, но и отказываться от них не следует.

Диета должна быть богата большим количеством белков, витаминов и продуктов, содержащих соли калия, а содержание хлорида натрия в пище не должно превышать 4 г.

Анаболические стероиды применяют при дистрофии и трофических нарушениях. Если консервативная терапия безуспешна, решают вопрос об операции. На ранних стадиях болезни операция кардиолиза позволяет восстановить трудоспособность больных. Прогноз сухого и экссудативного перикардита без перехода в слипчатый обычно благоприятен.

Автор: Елисеева Ю.Ю., Бережнова И.А.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив