Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Токсико-аллергические полиартриты, вызванные специфической инфекцией


Туберкулезно-аллергический полиартрит Грокко—Понсе — своеобразное заболевание, развивающееся у больных туберкулезом, представляющее, согласно А. И. Струкову, параспецифическую суставную реакцию сенсибилизированного организма на туберкулезную инфекцию, локализованную в других органах и системах. Патологоанатомическим субстратом такого полиартрита являются лимфогистиоцитарные инфильтраты, образующиеся в синовиальных оболочках.

Данная легкая форма полиартрита является «аллергическим спутником» туберкулезной инфекции (Б. П. Кушелевский, 1961). Заболевание выявляется редко, у 0,2—5,6% больных разными формами туберкулеза (Н. К. Акатов, 1936; A. Hench, I. Jessupowa, 1954).

Начинается болезнь Грокко—Понсе с поражения многих суставов, хотя в некоторых случаях процесс может локализоваться в одном суставе, что создает определенные диагностические трудности. Обычно поражаются мелкие суставы — лучезапястные, фаланговые, несколько реже — голеностопные, коленные, еще реже — суставы позвоночного столба. Болезнь сопровождается субфебрильной температурой, повышенной СОЭ.

Течение заболевания длительное и упорное, но без тенденции к выраженной деформации суставов. Творожистого превращения, нагноений, образования свищей не наблюдается. Вялое затяжное течение, отсутствие признаков поражения сердца и рефрактерность к салицилатам позволяют отличить болезнь от острого ревматического полиартрита.

У больного туберкулезно-аллергическим полиартритом имеется или выявляется ранее нераспознанный туберкулезный процесс в легких, лимфатических узлах, селезенке, мочеполовой системе, иногда в миндалинах. После затухания основного туберкулезного процесса явления в суставах обычно исчезают (М. Г. Астапенко, Э. Г. Пихлак, 1966).

При диагностике аллергического туберкулезного моноартрита следует исключить ревматоидный артрит; в противном случае при ревматоидном процессе, признанном туберкулезным, последует иммобилизация сустава, а это приведет к развитию раннего анкилоза. Важно учитывать, что очень редко туберкулезные полиартриты типа Грокко— Понcе могут сопровождаться положительной реакцией Ваалера—Роузе (В. Т. Цончев, 1976). Результаты реакции Манту не всегда убедительны. По данным Б. П. Куше-левского (1961), она оказалась положительной более чем у половины больных при полиартрите Грокко—Понсе и в то же время у 30% лиц с другими заболеваниями суставов.

При диагностике данного полиартрита Б. П. Кушелев-ский предлагает учитывать следующие признаки: 1) осо-бое упорство течения; 2) отчетливую связь динамики полиартрита с течением туберкулеза; 3) исключение другой этиологии заболевания, прежде всего ревматизма и очаговой неспецифической инфекции.

Опыт последних лет, как считает В. Т. Цончев (1965). убедительно доказал несостоятельность опасений по поводу биопсии сумки сустава. В сомнительных случаях этот метод диагностики остается наиболее важным, особенно при моноартикулярных формах заболевания.

Лечение противотуберкулезное: общеукрепляющие средства, стрептомицин, тубазид, ПАСК, рифампицин, обогащенная витаминами диета, массаж, лечебная гимнастика и др. Противопоказаны применяемые при других артритах сероводородные ванны и грязевые аппликации, поскольку они ведут к обострению туберкулеза. Целесообразность гормональной терапии спорна.

Сифилитический полиартрит встречается редко; чаще речь идет о сифилисе сустава, и эта хорошо известная патология составляет компетенцию венерологов. Но иногда возникает сифилитический полиартрит без глубокого поражения суставов; заболевание развивается в начальных стадиях сифилиса и носит название раннего сифилитического артрита. По клинической картине заболевание напоминает ревматизм. В большинстве случаев развиваются артральгии, реже — артрит с припуханием и выпотом. Суставы лальцев рук и ног обычно не поражаются. Скоропреходящий полиартрит может развиваться во время вторичного периода сифилиса.

Иногда в процесс вовлекаются суставы шейного отдела позвоночного столба, вообще же поражается один сустав, чаще коленный, реже локтевой или голеностопный, позже процесс может развиться в симметричном суставе. Полиартрит характеризуется ночной болью в суставах, которая стихает к утру. Эти dolores osteocopi nocturni чаще локализуются в голенях, иногда они имеют свой субстрат в виде периоститов, выявляемых пальпаторно или рентгенологически. Диагностическую ценность при сифилитических артритах имеет обострение ночной боли под влиянием малых доз противосифилитиче-ских препаратов (ртуть, новарсенол, йод).

Изменения суставов при сифилитическом полиартрите своеобразны. Покраснение кожи над суставом обычно отсутствует. В большинстве случаев конфигурация сустава не изменена, артриты остаются «сухими», в одной трети случаев деформация связана со скоплением экссудата, сустав приобретает веретенообразную форму с выпячиванием заворотов, что весьма характерно для сифилитического синовита коленных суставов (так называемые суставы Клаттона). Мышечные атрофии выражены слабо и никогда не достигают такой степени, как при гонорейных артритах.
[NEXT_PAGE]
Эта форма является переходной к сифилису сустава. Пораженные суставы обычно малоболезненны, в том числе и при пальпации, функция их сохранена, что позволяет больному вести нормальный образ жизни. В некоторых случаях сифилитический синовит протекает по типу подострого полиартрита (псевдоревматизм Фурнье), напоминающего по клинике ревматические, ревматоидные и туберкулезные полиартриты.

Диагностика основывается на выявлении характерных черт сифилитического артрита и на диагностике сифилиса. Специфическая терапия: антибиотики, препараты мышьяка, висмута, йода, пирогенал и др. приводят к быстрому улучшению. Иногда рекомендуется также рентгенотерапия суставов.

Гонорейный полиартрит в настоящее время встречается редко. Обычно он возникает в течение первого месяца заболевания гонореей, но может появляться при хронической гонорее, главным образом при недостаточном ее лечении, иногда спустя многие годы, даже десятилетия после начала основного заболевания, которое нередко, особенно у женщин, протекает скрыто и долго остается нераспознан-ным. Провоцирующими артрит факторами могут быть охлаждение, травма и др., и в этих случаях заболевание ошибочно диагностируется как ревматоидный полиартрит. Особенно должны настораживать врача полиартриты у молодых женщин в первые месяцы после брака или в послеродовой период. Важную роль играет целенаправленный, тактичный, но в то же время настойчивый детальный расспрос. О гонорее приходится думать особенно в тех случаях, когда сустав резко болезнен, а отек достаточно выражен, рано обнаруживаются остеопороз и признаки анкилозирования.

На фоне специфической инфекции при гонорее может активироваться неспецифическая флора, особенно микрофлора мочеполового аппарата, а присоединение вторичной инфекции значительно отягощает заболевание. Поэтому, по мнению Б. П. Кушелевского, правильнее говорить о гонорейных, а не о гонококковых артритах. При присоединении гонококковой инфекции явления основного ревматоидного полиартрита усиливаются и возникают смешанные формы.

При гонорейных артритах чаще всего поражается синовиальный слой суставов, развивается картина острого синовита с накоплением в полости сустава серозного, серозно-фибринозного, реже — гнойного экссудата, с воспалительной реакцией околосуставных тканей. Деструктивные процессы в суставе (разрушение хряща, узурация суставных поверхностей, развитие остеофитов, анкилозирование) наблюдаются сравнительно редко. У мужчин чаще поражается коленный, у женщин — лучезапястный и локтевой суставы.

Различают инфекционно-аллергическую и метастатическую формы артритов. Нередко заболевание начинается с первой формы — развивается острый полиартрит, в дальнейшем процесс локализуется в одном или двух суставах. Чаще заболевание начинается в виде моноартрита, особенно коленного или голеностопного. В суставе быстро накапливается выпот, процесс распространяется на сухожильные влагалища, рано развиваются контрактуры и интенсивная мышечная атрофия. Заболевание, возникнув остро, с высокой температурой, лейкоцитозом, повышенной СОЭ, начинает стихать и обычно приобретает затяжное и упорное течение, особенно при скрытой гонорее или недостаточном ее лечении. Нередко возникают артриты и иридоциклиты, развивается амилоидоз почек (М. Г. Астапенко, Э. Г. Пихлак, 1966).

Гонорейные инфекционно-аллергические полиартриты могут протекать в острой и хронической форме.

Острый гонорейный серозный полиартрит («псевдоревматизм», «острый венерический артрит») может начинаться вскоре после полового акта (W. С. McCord с соавт., 1977) или в более позднее время; появляются сильная боль в суставах, припухлость, повышается температура тела. Заболевание напоминает ревматический полиартрит. Возникновение острый форм связано с каким-либо дополнительным воздействием (охлаждение, физическое, половое или психическое перенапряжение, физиотерапевтические процедуры и др.). Обычное противоревматическое лечение (салицилаты, ниразолоновые препараты) эффекта не дает. Заболевание по сравнению с острым ревматическим полиартритом отличается упорством течения. Однако при правильном специфическом и раннем лечении быстро наступает выздоровление.

Кроме острых серозных могут развиваться острые се-розно-фибринозные, серозно-гнойные и флегмонозные гонорейные артриты. В этих случаях периартикулярные явления выражены заметнее и нередко выступают и преобладают в клинической картине, хотя в суставе может быть значительный выпот. Сильная (но более слабая, чем при первой форме) боль и отечность окружающих тканей заставляют принимать вынужденное положение конечностей, температура обычно субфебрильная. Воспалительный процесс распространяется на сухожильные влагалища, на места прикрепления сухожилий и суставных сумок к костям. Нагноение в суставе возникает лишь при присоединении вторичной инфекции. В подобных случаях развиваются симптомы острой гнойной инфекции. При пункции сустава обнаруживается серозно-фибринозный или гнойный экссудат.
[NEXT_PAGE]
Не исключена возможность развития хронического гонококкового полиартрита, который протекает более вяло при субфебрилитете и очень напоминает ревматоидный полиартрит поражением 2—3 крупных суставов или позвоночного столба с признаками болезни Бехтерева. Только детальный анамнез, обнаружение очага хронической специфической инфекции и успех противогонорейного лечения позволяют поставить правильный диагноз (М. Г. Астапенко, Э. Г. Пихлак, 1966).

Нередко развивается гонорейный моноартрит с описанной выше клинической картиной, при этом наиболее часто поражается коленный сустав. Б. П. Кушелевский описал особое поражение сустава — «гонорейную стопу». Для этого заболевания весьма типичен, а по мнению некоторых авторов, даже патогномоничен симптомокомплекс ахиллодинии, встречающийся примерно у половины больных гонорейными артритами. В связи с развитием ахиллобурсита возникает сильная боль в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. При пальпации пяты и ахиллова сухожилия определяется резкая болезненность и припухлость с отеком кожи в области прикрепления сухожилия к пяточному бугру.

Боль увеличивается при движениях, появляется хромота. Часто при этом образуются шпоры пяточной кости. Боль при опоре на пятку появляется еще до развития шпор из-за бурсита пяточной сумки, предшествующего образованию экзостозов. Таким образом, под гонорейной стопой, по предложению автора, следует понимать специфическое поражение плюсне-фаланговых сочленений, пяточной и подпяточной сумок, а также связок, сухожилий, костей и мышц стопы и голени, ведущее к воспалительному (вторичному) плоскостопию.

Острая форма гонорейного полиартрита может напоминать синдром Рейтера. Почти у половины больных, поступивших в клинику с диагнозом острого гонорейного артрита, W. С. McCord с соавторами (1977) обнаружили острый синдром Рейтера. У всех больных гонорейным полиартритом авторы получили лечебный эффект от введения 8 000 000 ЕД пенициллина в сутки внутривенно: в течение 72 ч снижалась температура и резко уменьшались симптомы артрита. При синдроме Рейтера пенициллинотерапия лечебного эффекта не дает.

Авторы приводят отличительные признаки обоих заболеваний. Для острого гонорейного артрита характерны мигрирующие артральгии, высокая температура, поражение суставов вначале преимущественно верхних конечностей, обнаружение гонококка в культуре или мазке из крови, синовиальной жидкости, мочеиспускательного канала, шейки матки, хороший эффект пенициллинотерапии. Болеют чаще женщины. При остром синдроме Рейтера поражаются пре-имущественно нижние конечности, появляются массивная рецидивирующая припухлость коленей (с выпотом), боль в спине, конъюнктивит, передний увеит, баланит, керато-дермия, воспаление мочеполовой системы, нередко — понос. Чаще болеют мужчины.

Воспалительный процесс при этом заболевании (называемом иногда болезнью Фиссенжера — Леруа—Рейтера) может распространяться на другие суставы. Из 101 больного I. Doury (1977) с соавторами констатировали развитие двустороннего поражения крестцово-подвздошных суставов у 30 и анкилозирующего спондилоартрита у 26 человек, реже наблюдались артриты тазобедренных, пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых, межфаланговых и других суставов.

Рентгенологически при гонорейном полиартрите устанавливается быстрое развитие остеопороза и сужение суставных щелей, но эти изменения не являются специфичными. Специфическая диагностика сводится к установлению гонококковой природы заболевания. Хотя гонококк при гонорее обнаруживают не всегда, рекомендуется вести поиски не только в препаратах из взятого материала, но и путем высевания. Применяются пункции суставов. Лечение таких артритов сводится к лечению гонореи, а также применению общетерапевтических мероприятий, рекомендуемых при суставной патологии.

Источник Редкие и атипичные синдромы заболевания в клинике внутренних заболеваний / Ганджа И.М., Децик Ю.И., Пелещук А.П. и др.; Под ред. И.М. Ганджи.- Киев : Здоровье, 1982.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив