Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Болезни суставов. Болезнь Бехтерева


Поражения суставов являются довольно распространенной патологией, что обусловлено рядом особенностей этих органов. Суставы постоянно испытывают на себе разной силы механическую нагрузку, многочисленные травмы — кратковременные и продолжительные, достаточно острые, малозначимые или совсем незаметные, они подвергаются воздействию температурных, аллергических, инфекционных факторов, а также влияний, вызывающих дистрофические процессы, в том числе наследственных. Именно в патологии суставов особенно часто самые различные этиологические факторы ведут к одним и тем же патоморфологическим и клиническим результатам.

Весьма обширную группу в условиях клиники представляет собой патология суставов, вызванная неспецифической или специфической инфекцией. Кроме хорошо Известных бактериальных форм в настоящее время в качестве патогенных относительно суставов признаются гальпровии, бедзонии, кишечные ерсинии и др.

Центральное место в клинической артрологии по-прежнему занимает ревматоидный артрит, некоторые варианты которого, а также близкие к нему состояния будут описа-ны ниже. Значительный удельный вес среди болезней суставов занимают артропатии при различных заболеваниях рови, обмена веществ, злокачественных опухолях и т. д.
Наконец, почти 80% всех ревматических поражений составляют артрозы, среди которых наиболее часто развивается, но не всегда диагностируется деформирующий
остеоартроз.

Следует отметить, что поскольку воспалительные и дистрофические процессы в суставах часто сочетаются, разграничить их бывает очень трудно. Именно поэтому Всесоюзный антиревматический комитет в свое время утвердил рабочий термин «артрит» для общего обозначения заболеваний суставов различного происхождения. Тем не менее представляется целесообразным в каждом конкретном случае стремиться к возможно более точной диагностике характера поражения сустава.

Болезнь Бехтерева

Существует несколько терминов для обозначения этого заболевания: «анкилозирующий спондилоартрит», «болезнь Бехтерева—Штрюмпель—Мари». При болезни Бехтерева у 18,5% больных обнаруживали ревматоидный фактор. Американская ревматологическая ассоциация определила принадлежность болезни к группе ревматоидного артрита, но сейчас это положение подвергается серьезной критике.

Заболевание развивается сравнительно редко, в 15 раз реже, чем ревматоидный артрит, только в 0,08—0,1% случаев являясь причиной смерти. Болезнь Бехтерева в 80— 95% случаев поражает мужчин, чаще в возрасте 16—40 лет.

Этиология заболевания находится в стадии изучения. Хотя предположение о роли инфекции в возникновении болезни Бехтерева не доказано, многие авторы продолжают связывать ее с токсико-аллергическим влиянием неспецифической инфекции. Так, некоторыми авторами обнаружена четкая связь заболевания с очаговой, главным образом тонзиллярной, инфекцией более чем у 50% больных. Имеются данные о влиянии неспецифической очаговой инфекции мочеполовой системы. Обнаружение у 90—97% больных болезнью Бехтерева антигена гистосовместимости HLA В 27 позволило отнести анкилозирующий спондилоартрит к «болезням круга HLA В 27» — системы, контролирующей иммунный ответ; иными словами, развитие этого заболевания связывается в настоящее время с генетически детерминированными особенностями иммунитета.

При болезни Бехтерева воспалительные изменения локализуются в межпозвоночных суставах, межпозвонковых дисках, связочном аппарате позвоночного столба. Разви-
вается дегенерация хрящей, костный анкилоз с явлениями выраженного остеопороза и остеосклероза, реактивным утолщением краевых пластинок позвонков и появлением остеофитов. По периферии между телами позвонков в результате метаплазии краев дисков образуются костные мостики.

Оссификация всех видов сочленений позвонков сопровождается нарастанием оссификации продольных связок, которое ведет к формированию так называемого бамбукового позвоночника. Меняется его структура; в поясничной области постепенно исчезает лордоз, процесс заканчивается кифозом. Одновременно усиливается кифоз грудного отдела, что нередко приводит к перегибу туловища вперед («поза просителя»). Иногда наблюдается сколиоз — отклонение позвоночного столба в сторону.

Могут возникать тяжелые изменения верхних шейных позвонков со смещением атланта и прогрессированием неврологической симптоматики. В таких случаях прибегают даже к нейрохирургическому вмешательству для декомпрессии спинного мозга или иммобилизации воротником Шанса. Особое значение придается упорной локализации болей в цервико-окципитальном отделе и постепенному нарушению позиции головы.

Чем раньше развивается анкилоз позвоночного столба, тем меньше выражена его деформация в дальнейшем. Характерно также появление экзостозов пяточной кости и костей таза.

Поражаются и другие суставы, прежде всего тазобедренные. Такие поражения обычно бывают двусторонними, нередко в процесс вовлекаются коленные, фалангово-плюсневые, плечевые, реже — голеностопные, локтевые, суставы кисти.

Чаще всего заболевание начинается с поясничного отдела (прежде всего поражение захватывает крестцово-подвздошное сочленение), затем в процесс вовлекаются грудной и в последнюю очередь — шейный отделы позвоночного столба.
[NEXT_PAGE]
По данным Н. Г. Гладыревского, изолированное поражение позвоночного столба наблюдается лишь в 38,5% случаев, чаще же кроме позвоночного столба в процесс вовлекаются периферические суставы. Заболевание суставов конечностей в 34,5% случаев предшествовало изменениям в позвоночном столбе, а в 30,5%, наоборот, вначале поражался позвоночный столб.

Воспалительные изменения в суставах конечностей при болезни Бехтерева не отличаются от таковых при ревматоидном артрите (В. Г. Цончев, 1965; В. Perm, A, Fuckan-Perin, 1976, и др.). Особенностью клиники заболевания является развитие болевого, точнее артритического, синдрома вслед за распространением патологического процесса. В начальный (доспондилитный) период заболевания больного беспокоят непостоянная боль в конечностях, плечах и грудной клетке, иногда отдаленная боль в пятке, которые могут быть первым симптомом болезни и объясняются появлением тендопериостоза или остоза в области прикрепления ахиллова сухожилия.

Затем появляется тупая мучительная боль в пояснично-крестцовой или ягодичной областях, особенно ночью, иногда усиливающаяся по утрам. Больной ощущает тугоподвижность и скованность в позвоночном столбе, также больше выраженную утром. В связи с распространением воспаления на реберно-позвоночные суставы затрудняется дыхание. При наступлении анкилоза это явление благодаря адаптации больного и диафраг-мальному (брюшному) дыханию исчезает. Ограничивается сгибание позвоночного столба в поясничной области. Наблюдаются субфебрилитет, увеличение СОЭ, общая асте-низация, потливость, исхудание.

Больные стараются постоянно поддерживать позвоночный столб в согнутом положении; вследствие этого уменьшается нагрузка на межостистые отростки, уменьшается боль, но еще более усугубляется деформация позвоночного столба. При развитии анкилоза позвоночного столба боль утихает, но возникают симптомы радикулита, ишиальгии, межреберных невралгий и др.

При поражении других суставов развивается соответствующая симптоматика, усиливается боль по ходу костей. Для болезни Бехтерева характерно преимущественное поражение суставов нижних конечностей, чаще в виде моноартрита. Если в процесс вовлекаются тазобедренные суставы, то обычно наступает быстрое анкилозирование при отсутствии выраженных изменений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Клинически и при исследовании биопсированной синовиальной оболочки выявлялись умеренно выраженные признаки воспаления, в синовиальной жидкости преобладали мононуклеары (В. М. Чепой, М. Г. Астапенко с соавт., 1978).

Иногда при болезни Бехтерева поражаются сердце (развивается миокардит, перикардит, эндокардит и клапанный порок) и почки (амилоидное перерождение). Может развиваться иридоциклит.

Важное значение имеет рентгенодиагностика. Хотя жалобы на боль в нижней части спины и тугоподвижность обычно на многие месяцы и даже годы опережают появление рентгенологических признаков, иногда рентгенологически обнаруживаемые изменения предшествуют клиническим.

Первые симптомы обнаруживаются в крестцово-подвздошном сочленении. Контуры суставов становятся неясными, суставные щели расширенными, крестцовая и подвздошная кости плотными, на них возникают зазубренности, появляется остеопороз позвонков поясничного отдела. В дальнейшем происходит сужение и исчезновение щелей в крестцово-подвздошных и мелких межпозвоночных суставах поясничного отдела, уплотняются продольные, а также межостистые желтые связки позвоночного столба. Появляется диагностически важный переход губчатого структурного рисунка с подвздошной кости на крестцовую, т. е. происходит нивелировка костного строения этой области с полным слиянием соседних костей в единый массив. Развивается равномерный остеопороз. Аналогичный процесс происходит в симфизе лонных костей.

Наиболее ярким и специфичным рентгенологическим симптомом болезни Бехтерева является костный анкилоз межпозвоночных суставов, имеющих вид «бамбуковой трости». Важно отметить, что деструктивные изменения (кроме дистрофических) в телах позвонков и межпозвоночных дисках отсутствуют, высота тел позвонков и светлых поперечных щелей между ними остается нормальной (С. А. Рейнберг, 1964).
При поражении других суставов рентгенологическая картина не отличается от наблюдаемой при ревматоидном полиартрите. О начале болезни Бехтерева при ревматоидном полиартрите свидетельствуют опоясывающая боль в грудной клетке и ограничение подвижности позвоночного столба. Иногда развивается так называемая скандинавская форма анкилозирующего спондилита, для которой типично поражение также мелких суставов кистей (В. Т. Цончев, 1965).

Кроме суставов, костей, внутренних органов, нервной системы поражаются периост, мышцы, сухожилия, связки, нарастают общие дистрофические явления. Мы наблюдали больную Л., у которой кроме поражения позвоночного столба возникла тяжелая миальгия, которая доставила значительно больше беспокойства, чем деформация суставов, развились двусторонний ревматоидный трохантерит, двусторонний коксит, периостит.
[NEXT_PAGE]
В некоторых случаях приходится дифференцировать болезнь Бехтерева и другие заболевания. Обезображивающий (деформирующий) спондилоз — невоспалительное заболевание, для которого характерны сужение межпозвонковых дисков, сближение тел позвонков друг с другом, деформация их, заостренные углы, уменьшение числа мостиков, огрубление, утолщение, выступание отдельных мостиков, их асимметричность, отсутствие постоянной замкнутости. При болезни Бехтерева мостиков больше, и они более тонки, правильны, одинаковы, не прерваны, развиваются синдесмофиты. При обезображивающем спондилезе возникают остеофиты, не наблюдается остеопороза. Самым важным отличительным признаком С. А. Рейнберг считает наличие при развитых формах спондилоартрита анкилоза крестцово-подвздошного сочленения, отсутствующего при деформирующем спондилозе.

С. А. Рейнберг наблюдал два случая комбинированного поражения позвоночного столба анкилозирующим спонди-лоартритом и обезображивающим спондилозом. Такое же сочетание развилось у наблюдаемой нами больной: отдельные остеофиты большие, мостиков меньше, они грубые, не всегда замкнуты. Однако отсутствует сближение тел позвонков, воспалительным процессом поражены кости таза, отмечается склеротическое уплотнение костной ткани по ходу крестцово-подвздошного сочленения, трохантерит .

При дифференциальной диагностике необходимо помнить также о болезни Форестье — старческом кифозе, при котором развивается «круглая спина», или «старческий горб». Болезнь эта неинфекционного характера, развивается на 6—7-м десятке, больше всего поражается шейно-грудной и реже — пояснично-грудной отделы позвоночного столба. Характерен обычный для старческого возраста остеопороз, иногда распространенный, захватывающий и конечности. Основные изменения происходят в межпозвоночных дисках, которые резко увеличиваются, «вздуваются», внедряются в площадки тел позвонков. В результате трещин, кровоизлияний передние участки хрящей постепенно окостеневают. Под передней продольной связкой развивается непрерывная лента губчатого вещества, но чаще возникает разволокнение хрящевых дисков, омертвение их передних краев, соприкосновение передних площадок тел позвонков и со временем их костное слияние.

В отличие от болезни Бехтерева при старческом кифозе мелкие межпозвонковые суставы не изменены, а межпозвоночные диски, кроме переднего края, сохраняют нормальную высоту. Тяжелый остеопороз может иногда привести к перелому позвонков, что очень часто ошибочно принимается за метастатический опухолевый процесс. остаются нетронутыми (неанкилозированными) крестцово-подвздошные сочленения.

Лечение болезни Бехтерева включает назначение пира-золоновых препаратов, центральных миорелаксантов, при быстро прогрессирующем течении — кортикостероидов, но основу лечения составляет индометацин, который применяется в качестве базисного препарата в терапевтических, а затем в поддерживающих дозах на протяжении многих месяцев. При всех формах болезни необходимы лечебная гимнастика и массаж, полезны физиотерапевтические процедуры с закреплением результатов лечения на бальнеологических курортах.

Редкие и атипичные синдромы заболевания в клинике внутренних заболеваний / Ганджа И.М., Децик Ю.И., Пелещук А.П. и др.; Под ред. И.М. Ганджи.- Киев : Здоровье, 1982.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив