Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

В12-фодиеводефицитные анемии


Витамин В12 как необходимый компонент кроветворения

К этой группе относятся анемии, в возникновении которых главная роль принадлежит дефициту витамина В12 или фолиевой кислоты. Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12. При отсутствии этих важных гемопоэтических факторов нарушается созревание нормальных эритроцитов - нормобластический тип эритропоэза тормозится и формируется патологический мегалобластический тип, поэтому анемии этой группы носят также название мегалобластных.

Человек получает витамин В12 (цианкобаламин, кобаламин) главным образом с продуктами животного происхождения (мясом, печенью, яйцами, сыром, молоком). Суточная потребность в нем составляет 2-5 мкг. В желудке витамин В12 вступает в прочную связь с белком - протеином-R (транскобаламином I), который предохраняет витамин от разрушения. Этот комплекс транспортируется в 12-перстную кишку. Там под влиянием панкреатических протеаз происходит расщепление транскобаламина, а освободившийся витамин В12 получает возможность соединиться с другим кобаламинсвязывающим белком, а именно с внутренним фактором Кастла, который секретируется париетальными клетками желудка и также поступает в 12-перстную кишку. В комплексе с внутренним фактором Каста витамин В12 продвигается до дистального отдела подвздошной кишки, где связывается со специфическими рецепторами энтероцитов. Внутренний фактор предохраняет цианкобаламин от действия микроорганизмов тонкого кишечника и обеспечивает его всасывание. Только в составе такого комплекса витамин В12 и эффективно всасывается в тонком кишечнике. В слизистой кишечника витамин В12 освобождается от внутреннего фактора, поступает в кровь и связывается там с транскобаламином II, осуществляющим его транспорт в ткани, где он используется или депонируется. Используется кобаламин в костном мозге в процессе кроветворения, а депонируется в основном в печени.

Витамин В12 состоит из двух коферментных форм: аденозилкобаламина и метилкобаламина. Для нормального кроветворения необходим метилкобаламин. При участии последнего осуществляется преобразование неактивной фолиевой кислоты в активную тетрафолиевую, необходимую для синтеза тимидинфосфата - одного из основных компонентов ДНК. В связи с отсутствием метилкобаламина развиваются вторичная недостаточность фолиевой кислоты, недостаточная продукция тимидинфосфата, следствием чего является угнетение синтеза ДНК в эритрокариоцитах и других быстро делящихся клетках костного мозга. В результате нарушаются деление и созревание эритроцитов. Дефицит витамина В12 вызывает также нарушение роста в клетках лейкоцитарного и тромбоцитарного ряда, но не столь выраженное, как в клетках эритроидного ряда. Страдает также деление активно пролиферирующих клеток слизистых оболочек и железистых органов.

Кроме того, при дефиците метилкобаламина угнетается активность фермента метионинсинтетазы, участвующего в образовании метионина из гомоцистеина, поэтому отсутствие метилкобаламина приводит к увеличению гомоцистеина, избыточное накопление которого способствует развитию атеросклероза, а также к дефициту метионина и жировой инфильтрации печени.

Вторая метаболическая форма витамина В12 - аденозилкобаламин - участвует в обмене жирных кислот. При недостатке его снижается активность фермента метилмалонил-коэнзим А-мутазы и не происходит образование янтарной кислоты из метилмалоновой. Накапливающаяся метилмалоновая кислота приводит к нарушению жирового обмена и синтеза миелина, следствием чего является развитие неврологических расстройств, наиболее характерным проявлением которых является фуникулярный миелоз с нарушением чувствительности.


Причины возникновения заболевания

К развитию В12-фолиево дефицитной анемии могут приводить следующие этиологические и патогенетические факторы:

1) алиментарный - недостаточное поступление в организм витамина В12 и фолиевой кислоты с пищей. Фолиевая кислота не синтезируется в организме человека, поэтому ее запасы зависят от количества в пище и эффективности всасывания в тонком кишечнике. Дефицит витамина B]2 может развиться у строгих вегетарианцев, полностью исключивших из диеты продукты животного происхождения, а дефицит фолиевой кислоты - у лиц, потребляющих мало свежих фруктов и овощей, которые являются ее основным источником;

2) несоответствие поступления с пишей витамина В12 и фолиевой кислоты с возросшей потребностью в них у беременных, кормящих женщин, у недоношенных детей, у больных со злокачественной опухолью, лейкозами. Повышенная потребность в витамине В12 возникает при глистной инвазии широким лентецом (Diphyllobothrium latum), когда паразиты полностью поглощают витамин из пищи для своих нужд, при дисбактериозе, когда происходит разрушение витамина чрезмерно разросшейся бактериальной флорой;

3) наследственная или приобретенная недостаточность секреции внутреннего фактора Кастла слизистой желудка. Это может наблюдаться при аутоиммунном атрофическом гастрите, обусловленном появлением аутоантител против париетальных клеток или самого внутреннего фактора. Именно это обстоятельство составляет сущность и патогенетическую основу болезни Аддисона - Бирмера (пернициозной анемии). Нарушение секреции внутреннего фактора наблюдается также при атрофическом гастрите, ассоциированным с Helicobacter pylori, раке желудка, гастроэктомии;

4) недостаточное всасывание витаминов в тонком кишечнике при обширных резекциях, хронических энтеритах, глютеновой энтеропатии, спру, болезни Крона, синдроме мальабсорбции, а также при хроническом панкреатите, когда уменьшается выработка протеолитических ферментов, принимающих участие в высвобождении витамина В12 из его комплекса с транскобаламином I. Нарушение всасывания витамина и его усвоения приводит к его дефициту только через многие годы (3-6), так как запасы кобаламина в организме велики, а его физиологические потери минимальны. По сравнению с дефицитом витамина В12 дефицит фолата развивается достаточно быстро, через 2-4 месяцев.

5) нарушение процессов транспорта витамина В12 при печеночной недостаточности в связи со снижением синтеза в печени транскобаламина или патологией рецепторов энтероцитов подвздошной кишки, обеспечивающих активное всасывание витамина (сидром Имерслунда - Гресбека);

6) недостаточность усвоения витамин В12 и фолиевой кислоты может развиться под влиянием определенных лекарственных веществ. Некоторые из них нарушают метаболизм витаминов, другие являются антагонистами фолиевой кислоты, механизм антивитаминного действия третьих пока не ясен.


Особенности мегалобластического типа эритропоэза

Итак, при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты нормобластический тип зритропоэза сменятся на мегалобластический. Как уже было сказано, переход на мегалобластичеекий тип эритропоэза обусловлен резким снижением активности внутриклеточных В12-зависимых ферментов, участвующих в метаболизме фолатов, необходимых для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований ДНК.

Мегалобластический тип эритропоэза отличается от нормобластического рядом особенностей:

1). дефект синтеза ДНК приводит к резкому замедлению темпов деления эритрокариоцитов, сокращению числа митозов, в результате чего образуются очень крупные клетки, получившие название мегалобластов (от греч. megas - "большой", biastos - "росток"), из которых образуются мегалоциты;

2). нарушается синхронность созревания ядра и цитоплазмы эритроцитов. Удлинение времени клеточного деления, уменьшение количества митозов в связи с затруднениями в редупликации ДНК приводят к тому, что созревание цитоплазмы и синтез гемоглобина в эритрокариоцитах идут обычными темпами, а скорость созревания ядра снижается. В результате появляются клетки с незрелым ядром и широкой, зрелой цитоплазмой;

3). Ррезко увеличивается доля неэффективного эритропоэза. Продолжительность жизни мегалобластов невелика. Значительная часть мегалобластов не созревает до зрелых форм и погибает в костном мозге. Только оставшаяся небольшая часть мегалобластов дозревает до мегалоцитов, которые с трудом поступают в периферическую кровь. Усиленный распад мегалобластов, не успевших превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией приводит к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроворазрушения;

4). жизненный цикл мегалоцитов укорочен, он примерно в 3-4 раза меньше по сравнению с эритроцитами и составляет всего 30-40 дней. Они менее устойчивы к различным воздействиям и быстрее разрушаются. В связи с этим резко снижается количество эритроцитов в периферической крови.


Клиническая картина

Заболевание характеризуется комплексом симптомов поражения кроветворной системы, пищеварительного тракта и нервной системы.

Медленное развитие анемии создает условие для адаптации к ней. Поэтому, несмотря на значительное малокровие, у больных длительное время сохраняется трудоспособность, вплоть до появления выраженных симптомов клинико-гематологической декомпенсации. В ряде случаев, возможно начало заболевания в связи с инфекцией (гриппом, ангинаой), физической и нервно-психической травмой. У больных наряду с общими анемическими жалобами на слабость, головные боли, головокружение, шум в ушах, сердцебиение и одышку при движениях могут появляться и специфические для В12-дефицитной анемии чувство жжения и боли в языке, иногда во всей ротовой полости, парестезии, онемение конечностей, боли в них, шаткость походки.

Отмечается резкая бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, склеры субиктеричны. Кожа сухая, ногти ломкие, утолщены; питание больных вполне удовлетворительное. У многих больных возникает лихорадка, иногда достигающая 38 °С, в происхождении которой определенную роль играет распад эритроцитов. Одним из наиболее характерных классических симптомов этой формы анемии считается глоссит. При стихании воспалительных явлений язык становится гладким и блестящим (лакированным) вследствие атрофии сосочков. Атрофические изменения касаются также слизистой глотки, пищевода и желудка, что сопровождается болями при глотании (дисфагией), ахилией.

Изменения со стороны центральной нервной системы выражаются в развитии фуникулярного миелоза, обусловленного дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга. Повышаются сухожильные рефлексы, появляются патологические симптомы Бабинского, Бехтерева, Россолимо. В тяжелых случаях могут развиваться нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки и параличи нижних конечностей, а также галлюцинации, депрессивные или маниакальные состояния.

Течение заболевания циклическое. В тяжелых нелеченных случаях в связи с резкой гипоксией центров головного мозга возможно развитие анемической пернициозной комы, которая проявляется потерей сознания, коллапсом, гипотермией, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием, арефлексией.

Прогноз в современных условиях благоприятный, ибо использование средств патогенетической терапии (витамин В12) в корне изменило течение заболевания.

Для диагностики дефицита витамина B12 используют метод определения в моче метилмалоновой кислоты. Недостаток витамина B12 в организме сопровождается распадом жирных кислот с последующим накоплением их в крови и моче.

Для В12-фолиево дефицитных анемий характерно резкое уменьшение количества эритроцитов, иногда меньше 1,0·* 1012/л. Содержание гемоглобина в периферической крови низкое, хотя цветовой показатель выше нормы (1,2-1,4). Гиперхромия обусловлена наличием в периферической крови мегалоцитов (реже мегалобластов), достигающих в диаметре 10-12 микрон и вмещающих в себя большое количество гемоглобина. В некоторых случаях цветовой показатель может быть нормальным.

Количество ретикулоцитов обычно снижено, реже - нормальное.

В мазке периферической крови наряду с макроцитозом отмечается и пойкилоцитоз. Эритроциты имеют неправильную форму, часто овальную, реже грушевидную. Во многих мегалоцитах содержатся остатки ядра в виде телец Жолли и колец Кебота. Выявляются базофильно пунктированные эритроциты.

Со стороны белой крови отмечается лейкопения, главным образом за счет нейтрофилов. Наряду с нейтропенией со сдвигом вправо наблюдается моноцитопения с относительным лимфоцитозом. Характерным признаком дефицита кобаламина и фолиевой кислоты является появление крупных гиперсегментированных нейтрофилов, ядра которых имеют до 7-8 сегментов, в то время как в норме зрелые нейтрофилы содержат 3-4. Нарушается процесс образования тромбоцитов, их количество резко уменьшается.


Лечение

Основным терапевтическим средством является витамин B12. Его вводят внутримышечно, в зависимости от тяжести заболевания ежедневно или через день по 100-200 мкг. По мере увеличения количества эритроцитов и гемоглобина дозу витамина уменьшают. Длительность курса лечения 3-4 недели. Менее эффективно применение внутрь витамина B12 в сочетании со свиным гастромукопротеином (бифактон, муковит). При фуникулярном миелозе следует назначать по 500-1000 мкг витамина B12 ежедневно или через день в течение первых дней, а затем 2 раза в неделю до исчезновения неврологических симптомов. Одновременно с витамином B12 при фуникулярном миелозе показано применение витамина B12 по 100 мкг в день. Обычно нормализация кроветворения после внутримышечного введения витамина B12 намечается через 2-3 суток. Об эффективности лечения свидетельствует появление ретикулоцитарного криза на 4-6 день лечения. Фолиевая кислота при дефиците витамина В12 не показана. Гемотерапия должна использоваться лишь по жизненным показаниям - при тяжелой анемии или коматозном состоянии. После курсового лечения необходимо введение еженедельно или 2 раза в месяц витамина В12 по 400-500 мкг, так как запасы его постепенно истощаются и неизбежно наступают рецидивы этого заболевания. В дальнейшем больные должны находиться под диспансерным наблюдением с обязательным контролем крови каждые 2-3 месяца. В связи с возможностью развития рака желудка у таких больных необходимы рентгеноскопия желудка и фиброгастродуоденоскопия (не реже одного раза в год). Диета должна быть полноценной, богатой по содержанию витамином B12 (печень, мясо, почки, яйца, сыр, молоко). Четко организованная поддерживающая терапия в диспансерных условиях исключает повторную госпитализацию больных.


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив