Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Острая почечная недостаточность


Острая почечная недостаточность - синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.


Этиология

Причины острой почечной недостаточности многообразны.

1. Нарушение почечной гемодинамики (шок, коллаж), этиопатогенез шоковой почки - травматический, геморрагический, гемотрансфузионный, бактериальный, анафилактический, кардиогенный, ожоговый, операционный шок, электротравма, послеродовый сепсис, прерывание беременности, преждевременная отслойка плаценты, патологическое предлежание плаценты, эклампсия в родах, афибриногенемия, атоническое кровотечение, обезвоживание и др.

2. Экзогенные интоксикации (яды, применяемые в народном хозяйстве и быту; укусы ядовитых змей и насекомых; лекарственные препараты).

3. Инфекционные болезни (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и лептоспироз).

4. Обструкция мочевых путей.

5. Аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).


Патогенез

Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90 % всех случаев острой почечной недостаточности. Основным механизмом повреждения почек при этих 2-х формах острой почечной недостаточности является аноксия почечных канальцев. При этих формах острой почечной недостаточности развиваются некроз эпителия канальцев, отек и клеточная инфильтрация интерстициальной ткани, повреждение капилляров почек, то есть развивается некротический нефроз. В большинстве случаев эти повреждения обратимы.


Симптомы, течение

В начальный период острой почечной недостаточности на первый план выступают симптомы, обусловленные шоком (болевой, анафилактический или бактериальный), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием, но уже в 1-е сутки обнаруживается падение диуреза (менее 500 мл/сутки), т. е. развивается период олигурии-анурии, и уже нарушается гомеостаз. В плазме, наряду с повышением уровня креатинина, мочевины, остаточного азота, сульфатов, фосфатов магния, калия снижаются уровни натрия, хлора и кальция.

Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота наблюдаются уже в первые дни олигурии - анурии. По мере нарастания азотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подергивания, сонливость, заторможенность сознания, усиливается одышка из-за ацидоза и отека легких, ранняя стадия которого определяется рентгенологически. Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический стул на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных - артериальная гипертензия. Расстройства ритма нередко связаны с гиперкалиемией; она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л, на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс GRS, может снижаться зубец R. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут закончиться остановкой сердца. Анемия сохраняется во все периоды острой почечной недостаточности, лейкоцитоз характерен для периода олигурии - анурии. Боли в животе, увеличение печени - частые симптомы острой уремии. Смерть при острой почечной недостаточности чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. При острой почечной недостаточности с самого начала обнаруживается гипоизостенурия.

Содержание белка в моче и характер мочевого осадка зависят от причины острой почечной недостаточности. Увеличение диуреза более 500 мл в сутки означает период восстановления диуреза. Клиническое улучшение становится очевидным, даже после наступления полиурии не сразу, а постепенно, по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза. Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л), изменение ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т, волна У, снижение сегмента ST) и экстрасистолия. Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается - период выздоровления. В этот период восстанавливаются почечные процессы. Он длится до года и более. Однако у части больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек остается, а у некоторых почечная недостаточность принимает хроническое течение, важную роль при этом играет присоединившийся пиелонефрит.

Диагноз ставят на основании внезапного падения диуреза в результате одной из указанных выше причин, нарастания азотемии и других типичных нарушений гомеостаза. Дифференцировать от обострения хронической почечной недостаточности или ее терминальной стадии помогают данные анамнеза, уменьшение размеров почек при хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите, выявление хронического урологического заболевания. При остром гломерулонефрите наблюдается высокая протеинурия.


Лечение

С первых часов заболевания показана патогенетическая терапия, характер которой определяется причиной, вызвавшей острую почечную недостаточность. Прежде всего необходимо провести плазмоферез, объем которого определяется тяжестью состояния больного, степенью интоксикации; замещать удаляемую плазму надо свежезамороженной плазмой, раствором альбумина. При расстройствах гемодинамики показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливанием крови и кровезаменителей; внутривенное, капельное введение преднизолона). При продолжающейся гипотонии (после восполнения кровопотери) целесообразно внутривенное капельное введение 1 мл 0,2 % раствора норадреналина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. При острых отравлениях, наряду с противошоковой терапией, принимают меры по удалению яда из организма. При массивном внутрисосудистом гемолизе, если гематокрит ниже 20 %, производят заменное переливание крови (или плазмы). Если причиной острой почечной недостаточности является бактериальный шок, то, кроме противошоковых мероприятий, назначают антибиотики.

В самом начале заболевания острой почечной недостаточностью внутривенно вводят 10%-й раствор маннитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного. При продолжающейся 2-3 суток анурии лечение маннитолом нецелесообразно. В начальном периоде олигурии - анурии диурез стимулируют фуросемидом (внутривенно по 160 мг 4 раза в сутки). Если диурез увеличивается, то применение фуросемида продолжают. Дальнейшая терапия направлена на регуляцию гомеостаза. Диета, ограничивающая поступление белка и калия, должна быть калорийной за счет достаточного количества углеводов и жиров. Количество вводимой жидкости должно превышать диурез, а также количество воды, потерянной с рвотой и поносом, не более чем на 500 мл. В этот объем входит 400 мл 20%-го раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина. Кроме того, при гиперкалиемии внутривенно вводят 10-20 мл 10%-го раствора глюконата кальция и капельно 200 мл 5%-го раствора гидрокарбоната натрия. Большие количества раствора гидрокарбоната натрия можно вводить только после установления степени ацидоза и под контролем рН крови.

Внутримышечно вводят тестостерон пропионат по 50 мг в сутки или 100 мг ретаболила 1 раз в неделю. Назначение антибиотиков часто бывает необходимо, но их дозу, из-за ограничения выделения почками, уменьшают в 2-3 раза. Стрептомицин, мономицин, неомицин в условиях анурии обладают весьма выраженными ототоксическими свойствами и их использовать при острой почечной недостаточности не следует. Продолжающаяся олигурия и нарастание симптомов уремии служат показанием к переводу больного в отделение гемодиализа, где ему можно провести экстракорпоральное очищение с помощью искусственной почки или перитонеального диализа.

Показаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу являются: уровень мочевины в плазме более 2 г/л, калия - 6,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический ацидоз и клиническая картина острой уремии. Противопоказания к гемодиализу: кровоизлияние в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики с падением артериального давления. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются только что произведенная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.


Прогноз

При своевременном и правильном применении адекватных методов лечения большинство больных с острой почечной недостаточностью выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни.


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив