Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Лечение больных ХОБЛ (часть 2)


Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии

Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ:



  1. Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения.

  2. Обучение пациентов, исключение факторов риска (уровень доказательности А).

  3. Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострения и повышения толерантности к физической нагрузке.

  4. Ни одно из имеющихся ЛС для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, являющейся отличительным признаком этого заболевания (уровень доказательности А).

  5. Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А).

  6. Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1.

  7. Ингаляционные ГКС показаны пациентам, имеющим клинические симптомы, с ОФВ1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями (уровень доказательности А).

  8. Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется, в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск нежелательных явлений (уровень доказательности А).

  9. Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).

  10. При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 часов в сутки) (уровень доказательности А).


Бронхолитические средства при стабильном течении ХОБЛ

Бронхолитические препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, ß2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации.

Принципы бронхолитической терапии:



  • бронхолитики занимают центральное место в симптоматическом лечении ХОБЛ (уровень доказательности А);

  • предпочтительной является ингаляционная терапия (уровень доказательности А);

  • бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение (уровень доказательности А);

  • М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания (уровень доказательности D);

  • комбинация бронхолитиков усиливает бронхолитический эффект и снижает риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов (уровень доказательности А);

  • регулярное лечение бронхолитиками длительного действия более эффективное и удобное, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но более дорогостоящее (уровень доказательности А);

  • регулярное лечение бронходилататорами длительного действия (тиотропия бромид, сальметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (уровень доказательности А);

  • Больным со среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляционные АХП, ß2-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами (уровень доказательности А);

  • выбор препарата между антихолинергическими средствами, ß2-агонистами, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов (уровень доказательности А);

  • ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни (уровень доказательности В).


Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

















Стадия 1 (легкая) Стадия 2  (среднетяжелая) Стадия 3 (тяжелая) Стадия 4 (крайне тяжелая)
Ингаляционные бронходилататоры короткого действия по необходимости
Не показано

  1. регулярный прием М-холинолитиков короткого действия или

  2. регулярный прием М-холинолитиков длительного действия или

  3. регулярный прием 13,-агонистов длительного действия или

  4. регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные ß2-агонисты короткого или длительного действия или

  5. регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или

  6. ингаляционные ß2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия или

  7. регулярный прием M-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные ß2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия



   

Бронходилататоры при разных стадиях стабильной ХОБЛ



  • Стадия 1 (легкое течение) - ингаляционные бронходилататоры короткого действия, «по требованию».

  • Стадия 2 (среднетяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов, или их комбинаций.

  • Стадия 3 (тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов или их комбинаций с модификацией способов доставки.

  • Стадия 4 (крайне тяжелое течение) - постоянное применение одного или нескольких препаратов или их комбинаций с модификацией способов доставки.


Бронхорасширяющие лекарственные средства.


Антихолинергические препараты.

Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М -холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания. Парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ. Поэтому АХП являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ.

Антихолинергические препараты короткого действия. Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ), выпускаемый в форме дозированного аэрозольного ингалятора. ИБ угнетает рефлексы блуждающего нерва, являясь антагонистом ацетилхолина, медиатора парасимпатической нервной системы. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день (уровень доказательности В).

Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет при менять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ИБ практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта. М-холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с ß2-агонистами короткого действия (уровень доказательности А). Во многих исследованиях показано, что длительное применение ИБ более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия ß2-агонистами короткого действия (уровень доказательности А). ИБ при длительном использовании улучшает качество сна у больных ХОБЛ. Эксперты Американского Торакального Общества предлагают применять ИБ « ... так долго, как долго симптомы заболевания будут продолжать причинять неудобства пациенту» . ИБ улучшает общее качество .жизни больных ХОБЛ при применении 4 раза в день и уменьшает число обострений заболевания по сравнению с применением ß2-агонистов короткого действия. Использование ингаляционного антихолинергического препарата ИБ 4 раза в день улучшает общее состояние (уровень доказательности В). Применение ИБ в качестве монотерапии или в комбинации с ß2-агонистами короткого действия уменьшают частоту обострений, тем самым снижая стоимость лечения.

Антихолинергические препараты длительного действия. Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид (ТБ) в форме капсул с порошком для ингаляций со специальным дозированным порошковым ингалятором ХандиХалер. Значительная продолжительность действия ТБ (уровень доказательности А), дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной диссоциации ТБ с М-холинорецепторами гладкомышечных клеток. Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/сут почти в 10 раз превосходит таковое ИБ. М-холинолитик длительного действия, ТБ вызывает наибольший по продолжительности бронходилатирующий эффект - более 24 ч. (уровень доказательности А). Длительная бронходилатация (-24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции ТБ, сохраняется и при длительном его приеме на протяжении 12 мес. Долговременное лечение ТБ (в течение 12 мес) сопровождается улучшением показателей бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, улучшением качества жизни больного. Результаты 12-месячных исследований свидетельствуют, что лечение ТБ сопровождается снижением частоты обострений ХОБЛ, увеличивает время до первого обострения и уменьшает число госпитализаций, связанных с обострением заболевания (уровень доказательности А). При длительном лечении больных ХОБЛ доказано терапевтическое превосходство ТБ над ИБ и сальметеролом. Важное преимущество ингаляционных АХП - минимальная частота и выраженность нежелательных реакций. Самая частая их них - сухость во рту при применении ТБ, как правило, не приводит к прекращению приема препарата.

ß2-агонисты

ß2-агонисты короткого действия

При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие ß2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-6 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения ß2-агониста, что является несомненным достоинством препаратов. Бронхолитическое действие ß2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции ß2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием ß2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественно е нарушение бронхиальной проходимости. После применения ß2-агонистов короткого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение ß2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ (уровень доказательности А). Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде преходящего тремора, возбуждения, повышения артериального давления, что может иметь клиническое значение у пациентов с сопутствующими ИБС и артериальной гипертензией. Однако при ингаляционном введении ß2-агонистов в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.

ß2-агонисты длительного действия

ß2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений (уровень доказательности В). ß2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. In vitro показана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий (Haemophilus iпflueпzae). Пролонгированный ß2-агонист сальметерол улучшает состояние больных ХОБЛ при использовании в дозе 50 мкг дважды в день (уровень доказательности В). Формотерол благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ. Кроме того, сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая слабость и дисфункцию дыхательных мышц. В отличие от сальметерола формотерол обладает быстрым началом действия (через 5-7 мин). Действие ß2-агонистов длительного действия достигает 12 часов без потери эффективности (уровень доказательности А), что позволяет рекомендовать последние для регулярного применения в терапии ХОБЛ.

Комбинации бронхорасширяющих лекарственных средств.

Комбинация ингаляционных ß2-агониста (быстродействующего или длительнодействуюшего) и АХП сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии (уровень доказательности А). При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ селективные ß2-агонисты рекомендуется назначать вместе с М-холинолитиками. Весьма удобными и менее дорогостоящими являются фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ИБ 20 мкг + фенотерол 50 мкг). Комбинация бронходилататоров с различным механизмом действия повышает эффективность и снижают риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата (уровень доказательности А). При длительном приеме (в течение 90 дней и более) ИБ в комбинации с ß2-агонистами не развивается тахифилаксия (уровень доказательности А) [42].

В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с ß2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом). Доказано, что для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, в частности, АХП и пролонгированными ß2-агонистами (уровень доказательности В).

Теофиллины длительного действия

Метилксантины - неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы. Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому ß2-агонистов и АХП, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных. Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни при недостаточной эффективности АХП и ß2-агонистов. (уровень доказательности В). В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако в связи с его потенциальной токсичностью более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных проявлениях болезни. В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т.е. назначаются после АХП и ß2-агонистов или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки. Согласно результатам контролируемых клинических исследований комбинированная терапия с применением теофиллина не дает дополнительных преимуществ при лечении ХОБЛ (уровень доказательности В). Применение теофиллина при ХОБЛ ограничивается риском нежелательных реакций.

Тактика назначения и эффективность бронхолитической терапии.

Бронхолитические средства у больных ХОБЛ могут назначаться как по потребности (для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при обострении), так и регулярно (с профилактической целью и для уменьшения выраженности симптомов) (уровень доказательности А). Зависимость доза-реакция, оцениваемая по динамике ОФВ1 для всех классов бронходилататоров незначительна. Побочные эффекты фармакологически предсказуемы и дозозависимы. Неблагоприятные эффекты встречаются редко и разрешаются более быстро при ингаляционной, чем при пероральной терапии. При ингаляционной терапии особое внимание должно быть направлено на эффективное использование ингаляторов и обучение пациентов технике ингаляций. При применении ß2-агонистов может развиться тахикардия, аритмия, тремор и гипокалиемия. Тахикардия, нарушения сердечного ритма и диспепсия могут также появиться при приеме теофиллина, у которого дозы, обеспечивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим (уровень доказательности А). Риск нежелательных реакций требует внимания врача и контроля за частотой сердечного ритма, уровня калия в сыворотке крови и анализа ЭКГ, однако, стандартных процедур оценки безопасности этих ЛС в клинической практике не существует.

В целом применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличить толерантность к физической нагрузке, снижает частоту обострений заболевания и госпитализаций. С другой стороны, регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессирование заболевания и не влияет на его прогноз (уровень доказательности В).

При легком течении ХОБЛ (стадия 1) в период ремиссии показана терапия бронходилататором короткого действия по требованию. У больных со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии 2, 3, 4) показана бронхолитическая терапия одним препаратом или комбинацией бронходилататоров. В некоторых случаях больные с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии 3, 4) требуют регулярного лечения высокими дозами бронходилататоров при небулайзерном введении, особенно если они отмечали субъективное улучшение от такого лечения, используемого ранее при обострении заболевания. Для уточнения необходимости ингаляционной небулайзерной терапии необходим мониторинг пикфлоуметрии в течение 2 недель и продолжение небулайзерной терапии при наличии значительного улучшения показателей. Бронходилататоры являются одними из наиболее эффективных симптоматических средств для терапии ХОБЛ (уровень доказательности А).

Способы доставки бронхолитических препаратов

Существуют различные способы доставки бронхолитиков при терапии ХОБЛ: ингаляции (ипратропия бромид, тиотропия бромид, сальбутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол), внутривенные (теофиллин, сальбутамол) и подкожные (адреналин) инъекции, прием препаратов внутрь (теофиллин, сальбутамол). Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клинически значимые неблагоприятные реакции при их системном назначении, более предпочтительным является инталяционный способ доставки (уровень доказательности А). В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера. При выборе способа доставки ингаляционных бронхолитиков исходят, В первую очередь, из способности больного правильно пользоваться дозированным аэрозолем или другим карманным ингалятором. Для пожилых больных или больных с ментальными нарушениями предпочтительным является применение дозированного аэрозоля со спейсером или небулайзера. Определяющими факторами в выборе средств доставки является также их доступность и стоимость.

М-холинолитики короткого действия и ß2-агонисты короткого действия используются, в основном, в форме дозированных аэрозольных ингаляторов. Для повышения эффективности доставки препарата в респираторный тракт используются спейсеры, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути. При 3 и 4 стадиях ХОБЛ, особенно при синдроме дисфункции дыхательной мускулатуры, наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров, позволяющих повысить доставку препарата в дыхательные пути. При сравнении основных средств доставки бронхолитиков (дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером или без него; небулайзер с мундштуком или лицевой маской; дозированный ингалятор сухого порошка) подтверждена их идентичность. Однако применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок. По достижении же клинической стабилизации больные «возвращаются» к привычным средствам доставки (дозированные аэрозоли или порошковые ингаляторы).

Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ

Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) назначаются дополнительно к бронхолитической терапии (уровень доказательности А) - у пациентов с ОФВ1 < 50% от должной (стадия 3: тяжелая ХОБЛ и стадия 4: крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и

более за последние три года). Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Регулярное лечение ИГК с показано больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях за последние три года (уровень доказательности А). Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГКС с помощью бронходилатационного теста. Ответ на лечение считается положительным при приросте ОФВ1 на 12% и 200 мл и более к исходной величине в бронхолитическом тесте. Необходимо уточнить, что тест должен применяться у больных, имеющих ОВФ1 > 50%, остальным пациентам с тяжелым течением ХОБЛ назначение ИГКС показано длительно, вне зависимости от его результата. Долгосрочная безопасность и зависимость «доза-эффект» ИГКС при ХОБЛ окончательно не выяснена. Рекомендуется проведение пробной терапии ИГКС в течение 6-12 недель для выявления пациентов, у которых возможен положительный эффект при длительной стероидной ингаляционной терапии.

Для установления целесообразности систематического применения ИГКС некоторыми авторами рекомендуется проводить пробную терапию системными ГКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2 недель. Однако сушествуют свидетельства того, что 2 недельный курс системных ГКС не является надежным предиктором долговременного ответа на ИГКС при ХОБЛ. Продолжительный прием системных ГКС (более 2 недель) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений (уровень доказательности А). Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИГКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией.

Кортикостероиды предпочтительнее назначать в виде дозированных аэрозолей, однако выраженная бронхиальная обструкция может препятствовать доставке препарата, вводимого ингаляционным путем, в нижние отделы респираторного тракта. В таких случаях рекомендуется начать введение кортикостероида через рот или инфузионным методом (менее предпочтительно) с последующим переходом (при достижении бронходилатации) на ингаляционный способ введения. Наряду со множеством хорошо известных побочных эффектов при лечении системными ГКС важное место принадлежит стероидной миопатии, усугубляющей синдром утомления дыхательной мускулатуры и ведущей к нарастанию дыхательной недостаточности. К сожалению, даже ингаляционное длительное применение глюкокортикостероидов не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ.

Комбинация ИГКС и ß2-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов. Такая комбинация демонстрирует синергизм действия и позволяет воздействовать на патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию. Комбинация ß2-агонистов длительного действия и ИГКС обуславливает более выигрышные соотношения «риск/польза» по сравнению с отдельными компонентами.

Комбинация сальметерол/флутиказон пропионат потенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ. В работе Szafranski W. et al. показана целесообразность применения фиксированной комбинации формотерола и будесонида у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения по сравнению с раздельным использованием каждого из этих лекарственных средств. Комбинированная терапия длительно действующими ß2-агонистами и ИГКС может быть рекомендована для регулярного лечения больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения со значением ОФВ1 < 50% от должных величин и повторными обострениями в анамнезе, у которых выраженные симптомы заболевания сохраняются, несмотря на регулярную терапию бронхолитиками.

Лечение ИГКС, особенно в сочетании с ß2-агонистами длительного действия, может уменьшить частоту обострений и улучшить качество жизни у больных ХОБЛ (уровень доказательностиА).


Под редакцией Чучалина А.Г.


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив