Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Рак, вызванный воздействием соединений асбеста


Асбест — минерал с характерным волокнистым строением, по химической структуре являющийся силикатом, состоящим из двойных солей магния и силиция, иногда окиси кальция, алюминия и других элементов. Подозрение на связь рака легких с вдыханием асбестовой пыли возникло в Англии еще в 1930-х гг. Можно считать установленным, что среди пневмокониозов рак легких чаще всего встречается при асбестозе. Среди секционных случаев асбестоза рак легких и плевры составлял 14,2—16 %. За последние 20—30 лет накопились статистические данные о существенном увеличении риска заболевания раком легкого, мезотелиомой плевры и, по-видимому, раком желудка среди работников асбестовой промышленности. Среди рабочих, заболевших раком легких, преобладают мужчины, хотя в противоположность другим профессиям значительное количество заболеваний приходится и на женщин. У лиц, имевших контакт с асбестовой пылью, рак легких в среднем возникал через 7 лет (лишь в одном случае через 2,5 года), часто через 15—18—35—48 лет. У некоторых больных рак развивался спустя длительный срок после прекращения контакта с асбестовой пылью.

Наиболее канцерогенной активностью, особенно в отношении мезотелиом, обладает голубой асбест (крикодолит). Развитие мезотелиомы плевры, как и рака легкого, от воздействия асбеста может не сопровождаться значительным легочным фиброзом. Смертность от рака легких среди рабочих, контактирующих с асбестовой пылью, превышает ожидаемую в 4,6—14,7 раза и больше (у пожилых лиц); латентный период при этом может иметь разную длительность — для мезотелиомы плевры в среднем 35 лет. При исследовании онкологического риска у работающих с асбестом на уровне регламентируемой в нашей стране (с 1988 г.) предельно допустимой концентрации (ПДК) 2 мг/м3 показало, что такие условия работы обеспечивают безопасность по фиброгенному влиянию, не гарантируя защиты от развития злокачественных опухолей.

Опухоль локализуется преимущественно в нижних долях, т.е. в наиболее пораженных асбестом отделах легких, чаще справа, иногда распространяется на плевру, пери- и эпикард, диафрагму. Иногда она достигает значительных размеров, и точная локализация первичного очага затруднительна. При раке легкого, связанном с вдыханием асбестовой пыли, нередко обнаруживают множественные первичные очаги в легких. Рак развивается преимущественно из эпителия мелких бронхов, где часто возникает его метаплазия, т.е. превращение из цилиндрического в многослойный плоский. Гистологически рак преимущественно плоскоклеточный, ороговевающий. В нем могут обнаруживаться большие скопления асбестовых телец и игл. В части случаев находят метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Причины частого возникновения рака легких при асбестозе остаются неясными. Возможно, развитие рака обусловлено травмированием слизистой оболочки дыхательных путей асбестовыми волокнами (иглообразную форму имеют волокна), что вызывает гиперплазию, метаплазию и атипическое разрастание эпителия. Кроме того, при асбестозе метаплазию эпителия связывают с химическим действием асбеста, особенно тех его сортов, которые содержат кизельгур. Считается, что значительная частота рака легких при асбестозе обусловлена не особыми свойствами асбестовой пыли (поскольку склерозирующим фактором при асбестозе все же является двуокись кремния), а тем обстоятельством, что при асбестозе, в массе случаев протекающем более длительно, чем силикоз, происходят более распространенные и тяжелые бронхоэктатические изменения, являющиеся почвой для развития рака.

В основе возникновения асбестоза лежит воспалительный процесс дыхательных путей в виде хронических ринофарингитов, бронхо-бронхиолитов, вызванных механическим и химическим действиями асбестовой пыли, что и накладывает существенный отпечаток на клинико-рентгенологическую картину асбестоза.

На механическое действие асбестовой пыли на организм до известной степени указывают асбестовые бородавки, появляющиеся на сгибательных поверхностях ладоней и пальцев рук у рабочих, занятых обработкой асбеста. Клинически асбестоз проявляется симптомокомплексом хронического бронхита, эмфиземы легких и пневмосклероза, сопровождающимся одышкой и кашлем. Одышка иногда является одним из первых симптомов начинающегося заболевания. Вначале она появляется при физическом напряжении, а в более тяжелых случаях может наблюдаться в покое. Наряду с одышкой рано появляется кашель, вначале сухой, а затем с вязкой и трудно отделяемой мокротой, иногда кашель носит приступообразный характер. Характерные жалобы на одышку и кашель нередко сопровождаются болями в груди, особенно при кашле и глубоком вдохе. Внешний вид больных иногда отличается особым серо-землистым цветом лица с легким цианозом слизистых оболочек губ. Диагноз асбестоза выставляется на основании клинико-лабораторных данных. По тяжести течения выделяют 3 стадии течения асбестоза. Больных с асбестозом по обнаружении заболевания переводят, как правило, на работу, не связанную с вдыханием пыли и раздражающих веществ, при этом наступает общеклиническое улучшение в состоянии больных — уменьшаются кашель, одышка, выделение мокроты и т.п. Но, несмотря на все мероприятия по улучшению состояния больных асбестозом, возможно развитие рака легкого, обусловленного воздействием асбестовой пыли.

Развивается, как правило, высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак как центрального (в главном, долевом, сегментарном бронхах), так и периферического (в субсегментарных бронхах и бронхиолах) месторасположения. Рак легкого относится к злокачественным опухолям, метастазирующим рано и разнообразно. Метастазы возникают лимфогенным и гематогенным путями. Плоскоклеточный рак метастазирует преимущественно лимфогенно.

Классификация рака легкого по стадиям

Стадия 1. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо- или перибронхиальной формы роста, а также небольшая опухоль мелких и мельчайших бронхов без поражения плевры и признаков метастазирования.

Стадия 2. Такая же опухоль, как в 1 стадии, или больших размеров, но без метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

Стадия 3. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних органов (перикард, грудную стенку, диафрагму) при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Клиническая картина

Клиническая картина рака легкого весьма разнообразна. Различают местные симптомы, обусловленные изменениями в легком и бронхах или метастазами в органах, и общие симптомы, появляющиеся в результате воздействия опухоли, метастазов и вторичных воспалительных явлений на организм в целом.

Для центрального рака легкого самым ранним симптомом является кашель. Постоянное покашливание может приступообразно усиливаться вплоть до тяжелого, не приносящего облегчения надсадного кашля с одышкой, цианозом. При перибронхиальном росте опухоли кашель обычно появляется позднее. Вторым важным симптомом рака легкого является кровохарканье, присоединяющееся при распаде опухоли.

Кровохарканье может быть выражено по-разному (от микроскопических проявлений до тяжелого легочного кровотечения).

Следующим симптомом, встречающимся у 70 % больных, являются боли в грудной клетке, обусловленные поражением плевры (прорастанием ее опухолью или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом).

Однако боли не всегда локализуются на стороне поражения. Также повышается температура тела в связи с закупоркой бронха опухолью или слизистой пробкой и появлением воспаления в невентилируемой части легкого.

При периферическом раке легкого симптоматика скудна, пока опухоль не достигает больших размеров. Когда периферический рак прорастает в крупный бронх, могут появиться симптомы, характерные для центрального рака легкого, если прорастает в плевру, присоединяются боли. При редкой форме рака верхушки легкого, описанной Пенкостом, уже в ранних стадиях появляются симптомы, указывающие на прорастание грудной стенки. В этом случае у больного появляются боли в верхнем плечевом поясе и нарушение чувствительности, поражение плечевого сплетения и симптом Горнера.

При множественных очаговых метастазах в легких первичный очаг в легком доступными диагностическими методами выявить невозможно. Клинически это проявляется одышкой вследствие поражения большой дыхательной поверхности легких. Такая атипическая клинико-анатомическая форма рака называется первичным карцинозом легких.

Гистологическое строение рака легкого влияет на клиническую картину. Так, при плоскоклеточном раке течение заболевание более медленное. В клинической картине запущенного рака независимо от гистологического строения преобладают общесоматические симптомы. Появляются резкая общая слабость, боли в связи с прорастанием грудной стенки и одышка в связи с метастазами в кости, выпотом в плевральной полости.

Метастазирование в кости приводит к патологическим переводам, в головной мозг — к симптомам поражения центральной нервной системы. Метастазы в печень дают характерную картину поражения печени.

Объективно в поздних стадиях у таких больных можно отметить западение грудной стенки и надключичной области. Аускультативно можно выслушать самые разнообразные звуковые феномены, начиная от амфорического дыхания при стенозе бронха и кончая полным отсутствием дыхательных звуков в зоне ателектаза. В зоне массивной периферической опухоли или ателектаза определяется притупление перкуторного звука. На стороне ателектаза обычно уменьшаются дыхательные экскурсии диафрагмы.

Диагностика

Для диагностики рака легкого имеют большое значение правильная оценка симптоматики и комплексное клиническое, рентгенологическое, эндоскопическое и цитологическое обследование.

Рентгенологическая картина рака легкого отличается многообразием. При небольшом центральном раке опухолевый узел чаще всего не удается увидеть на фоне элементов корня легкого. Поэтому рентгенологи пользуются косвенными функциональными пробами. На снимке периферического рака легкого определяется круглая тень в легком. Тень узла равномерная, не очень плотная, имеет ровные, иногда слегка бугристые очертания. Гораздо труднее рентгенологически диагностировать небольшие опухоли. Обязательным методом диагностики при раке легкого является бронхологическое обследование больного. Оно включает эндоскопический осмотр бронхов, получение материала для цитологического и гистологического исследований (отпечатки с поверхности опухоли, биопсия, зондирование бронхов). Бронхоскопия более эффективна при центральном раке. При раке можно широко использовать хирургические методы диагностики — биопсию подозрительных на метастазы узлов над ключицей, медиастиноскопию. Цитологическое исследование мокроты дает положительное заключение в 30—50 % наблюдений, чаще при центральной форме. Мокроту необходимо исследовать повторно не менее 5 раз. В случаях неясности клинической картины и подозрении на рак, исчерпав все диагностические методы, прибегают к диагностической торакотомии.

Лечение

Радикально излечить рак легкого можно только с применением хирургического вмешательства либо как самостоятельного метода, либо в сочетании с облучением. К сожалению, радикальную резекцию легкого можно выполнить только у 10—13 % больных раком. Показания к операции строятся на оценке распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного. Необходимо выяснить функциональные возможности жизненно важных органов, стадию заболевания и локализацию первичной опухоли, исключить отдаленные метастазы, определить гистологическое строение опухоли и степень дифференцировки ее клеточных элементов.

Противопоказания к хирургическому лечению при раке легкого:

1) множественные морфологически подтвержденные метастазы в лимфатические узлы средостения;

2) отдаленные метастазы;

3) поражение плевры с выпотом;

4) синдром верхней полой вены или парез возвратного нерва;

5) мелкоклеточный низкодифференцированный рак (за исключением 1—3 стадий заболевания).

Резекция легкого при этой форме опухоли не имеет преимуществ перед консервативными методами лечения. Относительным противопоказанием к операции является прорастание опухоли в соседние органы (грудную стенку, диафрагму, трахею, перикард). При ограниченных поражениях и высокодифференцированных формах рака комбинированные резекции легкого являются оправданными. Паллиативные операции показаны при легочном кровотечении и иногда при сопутствующих нагноениях, мешающих проведению лучевой терапии. Значительная часть больных раком легкого не оперируется по совокупности отягчающих обстоятельств: это лица преклонного возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и низкими функциональными показателями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Рак легкого является показанием для удаления всего легкого или его долей. Меньший объем резекции недостаточно радикален и допустим только при низких функциональных возможностях легких у пожилых больных. Удаление доли легкого — лобэктомию — применяют при периферическом или экзофитном центральном раке, исходящем из сегментарного бронха без метастазов в трахеобронхиальные и бронхопульмональные лимфатические узлы. При нижних лобэктомиях необходимо удаление бифуркационных лимфатических узлов.

Первую успешную резекцию легкого при раке выполнил Е.А. Грэхем в 1933 г.

Перед проведением операции необходимо провести терапевтическую терапию во избежание осложнений в послеоперационном периоде — возникновения сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. Необходимость предоперационного облучения больных раком легкого (суммарная доза 4000—4500 рад) в настоящее время подвергается сомнению, и данное воздействие должно быть использовано после тщательного анализа индивидуального течения заболевания. Основным показанием для проведения предоперационного облучения считают 3-ю стадию опухоли на грани резектабельности. После операции проведение лучевой терапии строго индивидуально, обычно применяется при сомнениях в радикальности вмешательства и при мелкоклеточном низкодифференцированном раке, если диагноз установлен только при гистологическом исследовании удаленной опухоли.

Лучевая терапия широко используется при лечении рака легкого у больных, не подлежащих хирургическому лечению, и при рецидивах опухоли после радикальной операции. Противопоказаниями для этого вида лечения служат генерализация опухоли, выраженное кровохарканье, значительные вторичные нагноения, специфический плеврит, сопутствующие заболевания внутренних органов с выраженным нарушением их функции. Лучевая терапия при раке легкого может проводиться по радикальной и паллиативной программе. Радикальная лучевая терапия проводится при противопоказаниях к операции и удовлетворительном состоянии больных с небольшими опухолями 1—3 стадий. Паллиативное лучевое лечение показано при 3 и 4 стадиях опухоли у больных с синдромом сдавления верхней полой вены или с болевым синдромом, обычно связанным с поражением костей. Чаще всего облучение проводят с разных полей. Ежедневная очаговая доза: 180—300 рад. Облучение проводят 5 раз в неделю. Суммарная очаговая доза составляет 6000—7000 рад.

Иногда проводят облучение расщепленным курсом: после половинной дозы облучения (3000 рад) делается перерыв на 3—4 недели. При такой методике более полно повреждаются разные клоны клеток опухоли.

Облучению подлежат зона первичного очага, корня легкого, средостения и надключичная зона на шее. В случаях высокой радиочувствительности опухоли можно добиться полной регрессии первичного очага, получить хороший симптоматический эффект и значительно продлить жизнь больному.

Если имеет место распространенный плоскоклеточный или железистый рак легкого, когда нельзя исключить субклинические метастазы, рационально сочетать облучение с химиотерапией. При этом интенсивное воздействие на первичный очаг сопровождается системным цитостатическим и пермиссивным эффектом (усилением повреждающего действия телегамматерапии на опухоль). Наибольшее применение в качестве комбинирования облучения с химиотерапией нашло сочетание циклофосфана и 5-фторурацила. Циклофосфан применяют на протяжении всего курса облучения по 1 г в/в 1 раз в неделю (суммарная доза 5—6 г).

5-фторурацил вводят по 0,25 г ежедневно за 30—40 мин до облучения (суммарная доза препарата 4—5 г).

При синдроме верхней полой вены срочная лучевая терапия в сочетании с повторными курсами химиотерапии значительно продлевает жизнь больным.

Лекарственную терапию рака легкого в качестве самостоятельного метода применяют у больных с противопоказаниями к операции и лучевому лечению, а также в 4-й стадии заболевания и при рецидивах и метастазах опухоли. Применяют нитрозометилмочевину, циклофосфан, тиофосфамид и 5-фторурацил. Наиболее эффективно одновременное применение препаратов с разным механизмом действия. Лечение этими препаратами может вызвать ряд осложнений и нежелательных побочных явлений (выпадение волос, тромбо- и лейкопению, тошноту). При поражении опухолью плевры независимо от гистологической формы показаны повторные пункции плевральной полости с возможно полным удалением выпота и введением тиофосфамида в разовых дозах 30—40 мг.

Следует отметить, что нелеченые больные после установления диагноза живут в среднем год. После радикальной операции более 5 лет живет приблизительно каждый третий больной. Рецидивы и метастазы обычно выявляются в первые 2 года после хирургического лечения. Прогноз в значительной мере зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость после операции по поводу 1-й стадии рака легкого достигает 60—70 %, 2-й стадии — 30—40 %, 3-й стадии — 10—15 %.


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив