Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Бронхиальная астма


Бронхиальная астма (БА) остается одним из наиболее часто встречающихся хронических заболеваний. Бронхиальной астмой болеют около 5 % взрослого населения. В России приводятся цифры 1—3 %.

Распространенность БА в различных странах неодинакова.

В развитых странах БА болеют от 3 до 7 % взрослого населения. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. На заболеваемость расовая принадлежность влияния не оказывает. Среди причин, приводящих к инвалидности по хроническим неспецифическим заболеваниям легких, БА занимает ведущее место. БА как причина инвалидности составляет около 40—45 % всех хронических неспецифических заболеваний легких. На долю бронхиальной астмы приходится 100—550 тыс. дней нетрудоспособности, из них 35—40 тыс. дней больные находятся на постельном режиме.

Для нее характерны высокий уровень летальности и необходимость в длительном (часто постоянном) и дорогостоящем лечении. Ежегодная смертность от БА составляет 2 млн человек, при этом в последнее время идет тенденция к увеличению этого показателя.

Принципиально важным положением Международного Консенсуса является признание того, что ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы следует считать хроническое, персистирующее воспаление дыхательных путей. Для астмы характерны, как правило, обратимые респираторные симптомы: приступообразный кашель, свистящее затрудненное дыхание, стеснение в груди, а также классический приступ экспираторного удушья. Концепция воспаления составляет основную суть определения бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток и эозинофилов, сопровождающийся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющийся приступом удушья, астматическим статусом или (при отсутствии таковых) симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразным кашлем, дистантными хрипами и одышкой), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты.

Диагностирование профессиональной астмы представляет определенную сложность. Многие химические соединения, обнаруживаемые на производствах, вызывают астму, присутствуя в окружающей среде. Они представлены как высокоактивными низкомолекулярными соединениями (изоцианаты), так и иммуногенами (соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения). Оказывают влияние холодный и горячий воздух, колебания барометрического давления, магнитного поля, изменения температуры окружающего воздуха.

БА имеет заведомо хроническое и длительное фазовое течением. Однако имеется вероятность спонтанных, в том числе стойких, ремиссий, наблюдаемых у части заболевших в детстве пациентов в подростковом возрасте, а в ряде случаев и у взрослого контингента лиц. При возникновении неблагоприятных условий болезнь может вновь обостриться. Бронхиальная астма характеризуется практически непрерывным, персистирующим течением.

Даже при внешней ремиссии больного и при отсутствии респираторных симптомов заболевания в дыхательных путях остается воспалительный процесс. Поэтому в момент воздействия экзогенных или эндогенных стимулов происходит манифестация клинических симптомов

Основные положения определения бронхиальной астмы:

1) бронхиальная астма — хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения;

2) воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов;

3) обструкция дыхательных путей бывает в виде острой бронхоконстрикции вследствие спазма гладких мышц; подострой формы из-за отека слизистой дыхательных путей; обтурационной формы вследствие образования слизистых пробок; а также склеротической в результате склероза стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания;

4) атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса E(IgE).

Патологическая анатомия

Ключевую роль в воспалительном процессе как при аллергической, так и при неаллергической, в том числе и профессиональной, формах астмы играют тучные клетки и эозинофилы. Выраженность воспалительной реакции определяется участием Т-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных клеток и др.

Бронхиальная астма возникает у предрасположенных к этому заболеванию лиц. Эта предрасположенность проявляется в наследственно обусловленной гиперпродукции иммуноглобулинов класса Е при воздействии аллергенов. Риск возникновения бронхиальной астмы при наличии семейного астматического анамнеза в 2—3 раза выше в случаях, когда последний дополняется атопическим дерматитом. Провоцирующую роль в возникновении бронхиальной астмы играют экзогенные специфические факторы, вызывающие воспалительный процесс в дыхательных путях. К ним относятся вдыхаемые аллергены, продукты жизнедеятельности клещей, домашняя пыль, пыльца растений, шерсть и перхоть животных, грибковые аллергены, а также медикаменты. Отдельного внимания заслуживают профессиональные сенситизаторы, встречающиеся на производстве и редко обнаруживаемые в условиях окружающей среды. Ими могут быть разнообразные высокомолекулярные и низкомолекулярные органические и неорганические вещества: хлор и его соединения, соединения серы, азота, фтора, хрома и др.

Следует отметить способствующие факторы, увеличивающие вероятность развития астмы при воздействии индукторов: частые респираторные вирусные инфекции, ирританты, активное и пассивное курение, несоблюдение режима гигиены труда, пренебрежение средствами индивидуальной защиты дыхательных путей.

Провоцирующие факторы, различные у разных больных, нередко комбинируются или сменяются в ходе болезни у одного и того же пациента. В сенсибилизированном организме триггерную роль могут играть указанные выше аллергены или профессиональные агенты, респираторные вирусные инфекции, пищевые продукты, вещества-консерванты, медикаменты. Обострить течение астмы и способствовать появлению обструктивной симптоматики могут физическая нагрузка и гипервентиляция, метеорологические факторы, повышенное эмоциональное напряжение, желудочно-пищеводный рефлюкс, беременность, обострения синуситов.

Необходимо отметить, что больным с наличием 4 признаков состояния предастмы, таких как дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелегочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственная предрасположенность к наследственным болезням, у которых ранее диагностировали астматический бронхит, следует ставить диагноз бронхиальной астмы.

Воспалительный процесс в бронхах стимулирует гиперреактивность бронхов, что проявляется в повышении бронхоконстрикторного ответа на различные экзогенные и эндогенные стимулы.

Однако по показателю гиперреактивности нельзя в полной мере оценивать тяжесть астмы, а можно только дополнительно судить о характере течения и тяжести болезни. Выраженность респираторных симптомов и изменений функции дыхания определяется преимущественно степенью и характером обструктивного синдрома. Тяжесть проявлений астмы в значительной степени связана с выраженностью механизмов обструкции бронхов.

Механизмы бронхиальной обструкции:

1) острый бронхоспазм;

2) подострый отек;

3) хроническое формирование слизистых пробок;

4) необратимая перестройка бронхиальной стенки.

Типичной чертой обструкции при бронхиальной астме является ее генерализованный и преимущественно обратимый характер.

Нарушение бронхиальной проходимости является обратимым в том случае, когда показатели пиковой объемной скорости (ПОС выд) или объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), характеризующие выраженность обструкции, повышаются на 20 % и более или спонтанно, или после применения лечебных мер. Трудно обратимый компонент обструкции характеризует особенно тяжелое и длительное течение болезни, а также тяжелый астматический статус.

В некоторых случаях при бронхиальной астме обструкция трудно обратима, а при несвоевременном или неполноценном лечении даже необратимы обструкции, вызванные сужением просвета бронхов вязким экссудатом и слизью, изменением эластических структур бронхиальной стенки, утолщением стенки бронхов из-за стойкого отека, клеточной инфильтрации, гипертрофии гладкой мускулатуры, отложения интерстициального коллагена.

Классификация

Деление БА по этиологическому принципу предусматривает разделение больных на группу с известными экзогенными этиологическими факторами — экзогенная астма и группу с неясными эндогенными факторами — эндогенная астма.

Все формы астмы, в том числе и профессиональная, связаны с воспалительной реакцией слизистой оболочки на антигены окружающей или внутренней среды. Выявление у больного первой группы этиологического внешнего фактора позволяет осуществлять его элиминацию и целенаправленно проводить специфическую иммунотерапию.

Важно определить внешний фактор с точки зрения оценки его “индукторной” или “триггерной” роли в патологическом процессе. Как уже отмечалось, экзогенные индукторы вызывают воспаление в дыхательных путях и связанные с ним обструкцию и гиперреактивность бронхов. Триггеры провоцируют обострения астмы и развитие острой бронхоконстрикции, например приступы удушья.

1. Этапы развития БА:

1) биологические дефекты у практически здоровых людей;

2) состояние предастмы;

3) клинически выраженная астма.

2. Клинико-патогенетические варианты:

1) атопический;

2) инфекционно-зависимый;

3) аутоиммунный;

4) дисгормональный (гормонозависимый);

5) дизовариальный;

6) выраженный адренергический дисбаланс;

7) холинергический;

8) нервно-психический;

9) аспириновый;

10) первично-измененная реактивность бронхов.

3. Тяжесть течения болезни:

1) легкое течение;

2) течение средней тяжести;

3) тяжелое течение.

4. Фазы течения БА:

1) обострение;

2) нестабильная ремиссия;

3) ремиссия;

4) стойкая ремиссия (более 2 лет).

5. Осложнения:

1) легочные: ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность;

2) внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Первый этап развития болезни выявляется путем проведения провокационных проб для определения измененной (чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путем проведения нагрузочных проб.

Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА у 20—40 % больных. Состояние предастмы — это комплекс признаков, свидетельствующих о реальной угрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и легких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа таких признаков, как: наследственное предрасположение к аллергическим заболеваниям и БА, внелегочные проявления аллергически измененной реактивности организма, эозинофилия крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4 признаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА.

Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приема внутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной, вязкой мокроты.

Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомфортом. Внелегочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отек Квинке, мигрень.

Диагностика бронхиальной астмы

Использование объективных методов исследования дыхательной функции для диагностики и контроля степени тяжести астмы лежит в основе диагностики заболевания.

Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведения специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента могут сохраняться симптомы бронхиальной астмы. Поэтому очень важны ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.

В некоторых случаях, особенно у лиц с легким течением заболевания, астма вообще не распознается, и, следовательно, пациенты не получают адекватного лечения. Многие больные переносят эпизоды начальных легочных симптомов (дыхательный дискомфорт), не обращаясь за помощью к врачу. Довольно часто больные астмой без типичных астматических приступов рассматриваются как страдающие различными формами бронхита и лечатся неадекватно, в том числе с использованием вредных для них антибиотиков.

Для астмы характерна эпизодичность появления или усиления симптомов, поэтому особую важность приобретают тщательный сбор анамнеза и динамическое наблюдение за больными. Наибольшую ценность для постановки диагноза представляют выявленные атопический синдром, характерные особенности обструктивных нарушений, бронхиальная гиперреактивность и наследственная отягощенность по астме и атопическим заболеваниям.

Установленные клинические эпизоды затрудненного дыхания, свистящих хрипов, дыхательного дискомфорта, кашля, возникающих чаще ночью или рано утром, не являются достоверными признаками заболевания.

Эти признаки становятся более значимыми для диагностики астмы, если удается связать их с провоцирующими аллергенами, ирритантами, медикаментами, физической нагрузкой, нахождением на рабочем месте или вирусной инфекцией. Диагностическое значение имеют также обратимость этих симптомов (спонтанно либо под влиянием бронхолитической или противовоспалительной терапии), а также суточная и сезонная их вариабельность. Появление приступов удушья наиболее достоверно характеризует клиническую картину астмы.

В связи с лабильностью бронхиальной обструкции в течение дня физикальное исследование дыхательной системы может не выявить каких-либо отклонений от нормы. В других случаях устанавливаются признаки обструкции бронхов (удлиненный выдох, сухие, преимущественно экспираторные хрипы), одышка, если больной обследуется во время приступа или утром до назначения бронхолитиков. При тяжелом обострении заболевания классические аускультативные признаки бронхиальной обструкции могут отсутствовать, но в этом случае появляются другие симптомы, указывающие на нарастающую дыхательную недостаточность: участки ослабленного дыхания — “немое” легкое, цианоз, выраженная одышка с участием дыхательной мускулатуры, сонливость, тахикардия, парадоксальный пульс. У больных отмечается гипоксемия, а в дальнейшем развиваются гиперкапния и декомпенсированный ацидоз.

Дополнительно подтверждать диагноз астмы может наличие эозинофилии в крови, а также наличие эозинофилов в мокроте.

Атопический синдром клинически характеризуется связью обострений болезни с воздействием тех или иных аллергенов: бытовых (аллергенов клещей, домашней пыли, животных, тараканов, дрожжей, плесени), аллергенов, широко распространенных в окружающей среде вне жилищ (пыльцы цветущих растений, плесневых грибков, дрожжей), а также медикаментозных, пищевых и профессиональных.

Частым характерным признаком является сочетание респираторной симтоматики с внелегочными проявлениями атопии (такими как вазомоторный ринит, конъюнктивит, атопический дерматит) и положительным семейным анамнезом.

Субъективные методы исследования

Они включают тщательное изучение жалоб и анамнеза. Жалобы больных с болезнями органов дыхания могут иметь двоякий характер: одни из них специфичны, т.е. отражают изменения со стороны органов дыхания, и тогда они имеют диагностическое значение; другие — неспецифичны, т.е. отражают общую реакцию организма на патологический процесс, степень тяжести болезни и имеют прогностическое значение.

Специфическими жалобами для больных с заболеваниями легких являются кашель (сухой или влажный), кровохарканье, боль в грудной клетке, особенно связанная с дыханием или кашлем, одышка, приступы удушья.

Каждая основная жалоба больного путем детального расспроса исследуется по следующему алгоритму:

1) индивидуальные особенности жалоб (их подробная характеристика);

2) время ее появления, продолжительность, характер развития во времени, периодичность, сезонность и т.п.;

3) возможные причины или факторы, провоцирующие возникновение жалоб и (или) их усиление; для болей в грудной клетке — их локализация и иррадиация;

4) причины уменьшения или исчезновения жалоб, т.е. чем они купируются, и эффективность лечебных мер.

Кашель (tussis) — сложный рефлекторный акт, возникающий в результате раздражения слизистой оболочки дыхательных путей, как частый симптом поражений органов дыхания может быть связан также с острой респираторной инфекцией верхних дыхательных путей или с поражением других органов (например, рефлекторный кашель у больного с митральным пороком сердца; при рефлюксэзофагите; при раздражении наружного слухового прохода).

Кашель может отсутствовать даже при явном поражении органов дыхания, например при поверхностном дыхании у пожилых ослабленных больных. Следует различать сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный), постоянный и приступообразный, утренний и ночной кашель. Сухой характерен для ранних стадий острого бронхита и пневмонии, ларингита, сухого плеврита, инфаркта легкого, сдавления главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфоузлами (при туберкулезе, лимфогранулематозе, метастазах рака и др.). Постоянный кашель свойствен хроническим воспалительным поражениям дыхательных путей (хроническому бронхиту, бронхоэктатической болезни и т.д.). Внезапно возникший приступообразный кашель может быть вызван попаданием инородного тела в дыхательные пути. Ночной приступообразный надсадный кашель беспокоит больных с застойной сердечной недостаточностью. При бронхитах и пневмониях кашель может быть в течение дня, но усиливается вечером (“вечерний кашель”). Ночной кашель наблюдается при туберкулезе, лимфогрануломатозе или злокачественных новообразованиях.

Кашель становится влажным при избыточном количестве бронхиального секрета (более 120 мл), и нужно выяснить количество отделяемой у него мокроты одномоментно и в течение суток, в какое время суток и в каком положении больного она больше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах.

Диагностическое значение имеет характер определяемой мокроты. Слизистая мокрота наблюдается при любых заболеваниях легких, в том числе и аллергических. Слизисто-гнойная мокрота свойственна больным с бронхитом, пневмонией, гнойная характерна для бронхоэктазов, абсцесса легкого. Диагностическое значение имеет количество отделяемой мокроты: отхаркивание ее “полным ртом” обычно свидетельствует об опорожнении полостного образования в легком (абсцесса). Обильное утреннее отделение мокроты является классическим признаком бронхоэктатической болезни. При этом 3-слойная мокрота (нижний слой — гной, средний — серозная жидкость, верхний — слизь) характерна для бронхоэктазов, абсцесса, а гнилостный запах — для гангрены легких.

В целом ряде заболеваний кашель имеет некоторые особенности. Так, при крупозной пневмонии кашель первоначально сухой, позднее начинает отделяться “ржавая” мокрота. Для хронического бронхита характерен длительный кашель с отделением слизистой мокроты, которая в период обострения болезни становится слизисто-гнойной. При наличии бронхоэктазов кашель сопровождается выделением обильной, зловонной, гнойной мокроты (нередко окрашенной кровью), которая при отстаивании образует слои. Больные с туберкулезом жалуются на постоянный кашель с мокротой, нередко с примесью крови. Сухой непостоянный кашель наблюдается при фиброзирующем альвеолите. В отличие от бронхогенного рака легких, сопровождающегося сухим надсадным кашлем, при альвеолярно-клеточном раке с кашлем выделяется большое количество пенистой водянистой мокроты. Опухоли средостения, сдавливающие трахею и бронхи, сопровождаются кашлем, переходящим в удушье.

Громкий кашель с “металлическим оттенком” наблюдается при аневризме аорты. Кашель при левожелудочковой недостаточности усиливается в положении больного лежа.

Кровохарканье — выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров.

Легочное кровотечение — выделение (откашливание) в результате разрыва сосудистых стенок чистой, алой, пенистой крови в количестве 5—50 мл и больше. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл), легочные кровотечения. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлем, может быть смешана с мокротой, обычно пенистая, ярко-красного цвета, долго не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье встречается при хроническом бронхите, бронхоэктазах, инфаркте или абсцессе легкого, бронхолегочном раке легкого и доброкачественных опухолях бронхов, туберкулезе легких, крупозной пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии. К кровохарканью могут привести также травма легкого, инородные тела бронхов, пороки сердца, гемофилия, васкулиты. Кровохарканье и легочное кровотечение являются грозными осложнениями заболеваний бронхов, легких и сердца.

Боли в грудной клетке могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные боли (торакалгии) обычно связаны с поражением межреберных нервов и тканей грудной клетки. Боли, связанные с поражением легких, более глубокого характера, провоцируются дыханием и кашлем, так как это есть раздражение париетальной плевры, особенно костального и диафрагмального ее листков. При накоплении в плевральной полости экссудата эти боли обычно стихают. Плевральные боли часто появляются при вдохе, могут распространяться в подложечную область и в подреберье, а при раздражении диафрагмальной плевры — на шею и плечо. Если уменьшить дыхательную подвижность грудной клетки, сдавив ее, плевральные боли ослабевают (симптом Яновского). Боли при межреберных невралгиях усиливаются при сгибании в больную сторону, а плевральные — при сгибании в здоровую сторону.

Боль в грудной клетке возникает при поражении плевры (плеврите, пневмотораксе), диафрагмы (диафрагмальной грыже), грудной клетки (спондилите, остеохондрозе, переломах ребер), крупных дыхательных путей (трахеите, трахеобронхите), межреберных нервных окончаний (неврите).

Одышка (диспноэ) — ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке или в покое, которая может сопровождаться увеличением числа дыхательных движений в минуту.

Наиболее часто одышка возникает при:

1) заболеваниях органов дыхания — поражениях бронхов (ХОЗЛ), легких (пневмосклероз), плевры (плевритах, гидро- и пневмотораксе);

2) нарушении экскурсии грудной клетки и диафрагмы — при поражении мышц, участвующих в акте дыхания (дерматомиозите, полиомиелите), межреберных и диафрагмальных нервов, грудной клетки (кифосколиозе, травме);

3) заболеваниях сердца.

Одышка встречается и при интоксикации лекарственными препаратами, после инсультов, при анемии, тиреотоксикозе, ожирении. Выделяют также психогенную одышку, характеризующуюся субъективным ощущением дыхательного дискомфорта, головокружением, парестезией, обмороком.[NEXT_PAGE]

Одышка может быть экспираторной (затруднен выдох), инспираторной (затруднен вдох) или смешанной. Одышка в покое и при различной физической нагрузке характеризует степень выраженности дыхательной недостаточности больного. Для установления причины одышки следует узнать условия ее возникновения, продолжительность и длительность. Так, при болезнях сердца и легких одышка вначале возникает при физической нагрузке, с течением времени толерантность к ней снижается. Одышка, обусловленная левожелудочковой недостаточностью, уменьшается, если больной находится в вертикальном положении, и усиливается в горизонтальном. Внезапно возникшая одышка в покое может быть следствием ТЭЛа, пневмоторакса.

Удушье есть крайняя степень одышки (по Б.П. Кушелевскому), сопровождающаяся ощущением сжатия, сдавления за грудиной. Различают удушье экспираторного, инспираторного и смешанного характеров. Для удушья характерна приступообразность возникновения, внезапно, без видимых причин. Наиболее часто удушье является проявлением бронхиальной или сердечной астмы.

К дополнительным жалобам больных с болезнями органов дыхания относятся повышение температуры тела, потливость, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, понижение аппетита и т.д. Общие жалобы чаще всего отражают инфекционно-воспалительные и интоксикационные процессы.

К субъективному методу исследования пульмонологических больных относится и сбор анамнеза.

Анамнез заболевания в целях стандартизации целесообразно проводить по схеме, которая по мере необходимости может дополняться и расширяться, учитывая сведения:

1) о возникновении и динамике заболевания или его обострения;

2) о проведенных лабораторных и инструментальных исследованиях, их результатах (для этого необходимо использовать медицинскую документацию больного);

3) о применении лечебно-оздоровительных мероприятий, их эффективности.

Важное значение имеет информация о перенесенных ранее острых или хронических заболеваниях бронхолегочного аппарата. Необходимо выяснить, на каком фоне возникло данное заболевание.

Анамнез жизни больного проводится по стандартизированной схеме, которая может по мере необходимости дополняться, углубляться и расширяться:

1) сведения о физическом и интеллектуальном развитии пациента, в том числе о перенесенных ранее заболеваниях, травмах, операциях; для мужчин — о службе в армии и участии в военных событиях, для женщин — о беременностях и родах; вредных привычках (например, курении, злоупотреблении алкоголем) и т.д.;

2) сведения о материально-бытовых условиях, в том числе о питании, материальном достатке и др.;

3) сведения о трудоспособности, наличии профессиональной вредности;

4) сведения о конституциональных особенностях и наследственности больного;

5) аллергический анамнез.

Данные анамнеза должны анализироваться с учетом особенностей личности больного, а их достоверность оценивается при сопоставлении с физикальными, лабораторными и инструментальными показателями и с медицинской документацией.

Инструментальное измерение функциональных показателей

Необходимо отметить, что, в случае если симптомы астмы возникают редко и приведенные критерии не позволяют ее диагностировать, такие больные требуют систематического наблюдения с периодической оценкой симптоматики.

1. Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний — непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1, л/с) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ (более 12 %) и ПСВ (более 15 %) после ингаляции a-3-агонистов короткого действия. Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 с. Эти приборы в первую очередь применяются в поликлиниках и стационарах.

2. Пикфлоуметрия — наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает возможность врачу определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания, оценить гиперреактивность бронхов, прогнозировать обостренность астмы, определить профессиональную астму, оценить эффективность лечения.

3. Тест Тиффно выявляет отношение ОФВ1/ЖЕЛ (жизненная емкость легких). В норме этот показатель превышает 75 %. Меньшие цифры свидетельствуют о нарушении бронхиальной проходимости: чем ниже этот показатель, тем тяжелее обструкция бронхов.

4. Изучение динамики суточных колебаний величины пиковой объемной скорости выдоха. Для обострения бронхиальной астмы характерны колебания ПОСвыд. в течение суток с разницей до 20 % и более относительно ночных или утренних величин.

5. Бронходилатационный тест отражает величину бронхиальной гиперреактивности: увеличение ОФВ1 или ПОСвыд. более чем на 20 % через 10—30 мин после ингаляции a-3-агониста (беротека, сальбутамола) свидетельствует о повышенном тонусе и гиперреактивности бронхов. Тест может применяться только в случаях, когда исходные величины ОФВ1 или ПОСвыд. составляют 80 % и менее от должных.

6. Бронхопровокационная проба с гистамином, ацетилхолином или метахолином. При помощи данного теста определяют минимальную пороговую концентрацию ингалируемого вещества, которая способна уменьшить ОФВ1 на 20 % и более от исходной величины (ПК20 или ПД20). Данным тестом оценивают выраженность гиперреактивности бронхов вне фазы обострения.

7. Бронхопровокационные тесты с предполагаемыми сенсибилизирующими агентами. Данные тесты применяют для уточнения провоцирующего фактора, но это связано с определенным риском.

8. Измерение рН, газов крови РаО2, РаСО2 и НbО2. Данную серию исследований применяют при тяжелом обострении астмы, астматическом статусе, когда спирографические тесты теряют диагностическое значение.

9. Фибробронхоскопия с соскабливанием, лаважом и биопсией слизистой. Данная серия тестов применяется лишь в исключительных случаях или при проведении специальных исследований.

10. Цитологическое исследование мокроты и смыва бронхов.

11. С целью дифференциальной диагностики необходимы рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови, мокроты.

Особенности профессиональной астмы

К профессиональным относят те случаи астмы, когда основным причинным фактором ее является фактор окружающей производственной среды. Заболевание может проявляться либо ухудшением течения ранее существовавшей астмы, либо возникать впервые. Причинные профессиональные факторы делят на 3 основные группы: высокомолекулярные вещества, низкомолекулярные вещества и высокие концентрации ирритантов, газов и паров. Эти вещества могут быть аллергенами, вызывать выделение медиаторов неиммунологическим путем или действовать как ирританты.

В целях выявления астмы профессионального происхождения необходимо в процессе сбора анамнеза тщательно изучать связь начала и дальнейшего течения астмы с профессией больного. Наиболее уязвимыми являются работники сельского хозяйства, деревообрабатывающей, химической, текстильной и пищевой промышленности, а также лица, работа которых связана с косметическими средствами или контактом с животными.

Ранее существовавшая астма или наличие признаков атопии, курение табака повышают риск возникновения профессиональной астмы.

Диагностика астмы профессиональной природы основывается на следующих признаках:

1) появление симптомов заболевания во время или вскоре после воздействия на работе дымов, паров, газов и пыли;

2) периодичность респираторных симптомов с улучшением состояния в выходные дни или в период отпуска (эффект элиминации);

3) преобладание в клинической картине кашля, свистящего дыхания и одышки, носящих обратимый характер.

Существенное значение может иметь сравнительная оценка показателей ПОС выд., измеренных на работе и дома. При этом надо иметь в виду, что иногда характерное для рабочего времени снижение ПОС выд. может быть отсроченным и возникает через часы и даже спустя несколько дней после прекращения контакта с профессиональным фактором. В некоторых случаях, соблюдая все меры предосторожности, диагноз может быть установлен с помощью провокационных ингаляционных проб с предполагаемым причинным агентом. Поскольку воспалительный процесс в дыхательных путях является главным и неотъемлемым звеном патогенеза при любых проявлениях бронхиальной астмы, лечение профессиональной астмы также должно обязательно предусматривать применение противовоспалительных средств в соответствии с изложенной выше ступенчатой схемой.

Наряду с этим при определении лечебной тактики у конкретных пациентов необходимо учитывать индивидуальные особенности заболевания. У больных профессиональной астмой большое значение приобретает рациональное трудоустройство, позволяющее устранить контакт с вызывающим обострение фактором, хотя это далеко не всегда прекращает дальнейшее развитие заболевания.

Важным является соблюдение гигиенических мер и использование средств индивидуальной защиты. Профилактическую роль может играть правильный выбор профессии, что особенно важно для лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания, признаками атопии и наследственной предрасположенностью к астме.

Астма физического усилия

У большинства больных астмой физическая нагрузка приводит к усилению симптомов заболевания наряду с другими провоцирующими причинами. Однако у некоторых пациентов она является единственным пусковым фактором. Если при этом через 30—45 мин после физической нагрузки происходит спонтанное исчезновение обструкции, такую астму принято характеризовать как астму, индуцируемую физической нагрузкой.

При исследовании ОФВ1 можно обнаружить, что после прекращения нагрузки, длящейся 6—8 мин, у больных бронхиальной астмой происходит снижение этого показателя, достигающее максимума у детей через 2—3 мин и у взрослых — через 5—10 мин. Для астмы, индуцируемой физической нагрузкой, характерно снижение ОФВ1 на 10 % и более по сравнению с исходной величиной.

Наиболее часто приступы астмы могут возникать во время бега и при вдыхании сухого холодного воздуха. Считается, что астма, индуцируем


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив