Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Силикотуберкулез


Силикотуберкулезом называют сочетание силикоза и различных форм туберкулеза органов дыхания. Его развитие связывают с обострением старых туберкулезных очагов в легких и внутригрудных лимфатических узлах, а также с постоянной суперинфекцией туберкулеза.

В настоящее время можно считать установленным, что силикоз является самостоятельным заболеванием, которое патологически не связано с туберкулезной инфекцией, а возникает в результате действия вдыхаемой кварцевой пыли. Однако кварц и все виды пыли, содержащие в значительном проценте кремниевую кислоту, безусловно, предрасполагают к туберкулезу и представляют большую опасность для больных туберкулезом.

Силикотуберкулез является не простым сочетанием двух заболеваний; при осложнении силикоза туберкулезом легких возникают заболевания, нередко значительно отличающиеся по своим проявлениям от силикоза и туберкулеза и имеющие свои закономерности течения, формы и исход. Частота осложнения силикоза туберкулезом различна и зависит от выраженности силикоза, его формы, а в известной мере и от агрессивности пылевого фактора. Чем выраженнее и тяжелее силикотический процесс, тем чаще он осложняется туберкулезом. Особенно часто туберкулез осложняет узелковую форму силикоза.

Частота выявления больных с силикозом зависит от длительности труда в условиях пылевой среды. Туберкулез чаще сочетается с силикозом II и III стадии. Прямая зависимость имеется между тяжестью силикотического и туберкулезного процессов. Так, при силикозе I стадии в большинстве случаев наблюдается фиброзно-очаговый и инфильтративный туберкулез, в случаях силикоза II и III стадий чаще наблюдаются более тяжелые формы туберкулеза: фиброзно-кавернозные и хронические гематогенно-диссеминированные процессы.

Патогенез

Патогенез силикотуберкулеза сложен. Как правило, речь идет о вторичном туберкулезе. При силикотуберкулезе происходит обострение процесса либо в послеоперированных легочных очагах, либо в лимфатических узлах, откуда процесс распространяется на легочную паренхиму.

Особое значение при силикозе имеет так называемый бронхомодулярный, или аденогенный, путь распространения туберкулезного процесса. Преобладание аденогенного пути распространения туберкулеза накладывает отпечаток на клиническую картину болезни, в которой имеются некоторые черты сходства с первичным туберкулезом. В патогенезе силикотуберкулеза не последнюю роль играют и особенности иммунного ответа при сочетании этих двух болезней. По-видимому, с нарушением иммунологического гомеостаза следует связать и неблагоприятное влияние туберкулеза на развивающийся силикоз.

Клиническая картина

У больных наблюдаются симптомы, свойственные силикозу, и симптомы туберкулеза. Возникновение или нарастание туберкулезной интоксикации говорит об осложнении силикоза туберкулезом. При опросе больного следует тщательно изучить профессиональный анамнез: работа с кварцсодержащей пылью, контакт с бациллярными туберкулезными больными, заболевания туберкулезом в прошлом.

Наиболее характерными жалобами для больных силикотуберкулезом являются нарастающая слабость, одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрильная температура.

Различают несколько форм силикотуберкулеза:

1) силикотуберкулезный бронхоаденит;

2) силикотуберкулема;

3) конгломеративный силикотуберкулез.

Кроме того, при силикозе могут наблюдаться все формы туберкулеза легких, от каждой из них зависит то или иное течение силикотуберкулеза. Но наиболее часто с силикозом сочетаются очаговый, диссеминированный туберкулез и туберкулема.

Диагностика

Рентгенологическая картина при силикотуберкулезе полиморфна. Характерная симметричность высыпаний при силикозе нарушается при развитии силикотуберкулеза. Появляются асимметрично расположенные очаги или фокусы с расплывчатыми контурами в верхушечно-подключичных областях. Наиболее часто силикотуберкулезные очаги возникают в I, II и VI сегментах.

Рентгенологически можно обнаружить каверну. На фоне силикоза I и II стадии каверны имеют округлую форму, при силикозе III стадии каверны “ландшафтообразной” формы.

Силикотуберкулома представляет собой округлой формы единичное или множественное образование диаметром от 1 до 5 см, определяемое обычно на фоне силикоза I—II стадии. Течение процесса длительное и малосимптомное, со скудным бацилловыделением.

Для того чтобы подтвердить диагноз силикотуберкулеза, следует выяснить длительность труда в условиях пылевого загрязнения, тщательно исследовать мокроту, промывные воды бронхов на микобактерии туберкулеза. Диагностике помогает бронхоскопия, выявляющая нередко бронхожелезистые фистулы, пылевые пигментации, активные туберкулезные изменения на слизистой бронхов. При дифференциальной диагностике достоверным диагностическим признаком являются положительные туберкулиновые пробы. Большое значение имеет рентгенологическое исследование. Асимметрия теней, локализация их в области верхушек, смазанность и нечеткость контуров очагов, инфильтративные изменения, наличие каверн говорят о туберкулезном процессе, а при развитии силикотических изменений — о силикотуберкулезе.

Диагностика часто затруднена тем, что рентгенологические признаки пневмокониоза маскируют проявления туберкулеза. Выражено рентгенологическое сходство у туберкулемы и силикомы (конгломерата силикотических узелков), а также у туберкулезной каверны и распавшейся силикомы. Конгломератные формы силикотуберкулеза иногда трудно отличать от злокачественных новообразований в легких. В данных случаях следует, помимо обычных, производить суперэкспонированные рентгеновские снимки, боковые рентгенограммы, томограммы. Бронхография, бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты дают ценные указания на имеющийся смешанный процесс — силикотуберкулез. Иногда приходится прибегать к диагностической торакотомии.

Главный отличительный признак туберкулезных изменений — их динамика в процессе химиотерапии. Иногда при силикотуберкулезе ведущим клиническим признаком может быть нарастающая дыхательная недостаточность. Курс лечения больных с силикотуберкулезом длиннее обычного.

В США больные силикозом, имеющие положительные туберкулиновые пробы, получают изониазид с профилактической целью, даже если нет никаких других поводов для назначения туберкулостатиков. При этом химиопрофилактика изониазидом при силикозе имеет более низкую эффективность, чем у остальных людей.

Лечение силикотуберкулеза

Лечение больных силикотуберкулезом является трудной задачей. В основном оно проводится по тем же принципам, что и лечение больных туберкулезом. При выборе метода лечения необходимо учитывать большие морфологические изменения в легких, пневмосклероз, которые ограничивают проникновение лекарственных веществ в патологический очаг. Больным, получившим большое количество химиопрепаратов, с явлениями лекарственной непереносимости, а также с прогрессирующим процессом можно рекомендовать метод в/в введения антибактериальных препаратов. При лечении больных силикотуберкулезом следует применять средства, расширяющие бронхи, облегчающие кашель, устраняющие сердечно-легочную недостаточность.

В настоящее время для лечения силикотуберкулеза применяют комбинированное лечение различными противотуберкулезными препаратами, длительность применения которых определяется формой и выраженностью туберкулеза. К основным препаратам относят следующие.

1. Гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК). Препараты ГИНК применяют с 1952 г., хотя изониазид был синтезирован в Праге на 40 лет раньше. Главным из них считают изониазид (Isoniazidum), эмпирическая формула которого C6H7N3O. Применяют также метазид (С13Н10N6O2), фтивазид (C14H13N3O3), ларусан (C14H13N3O2), салюзид (C16H15N3O5) и некоторые другие.

Микробиология. Препарат активен в отношении М. tuberculo-sis (МИК = 0,015 мкг/мл). В диких штаммах микобактерий устойчивые формы встречают с частотой 1 : 100000.

Фармакодинамика. Изониазид бактерициден, действует на быстро и медленно размножающиеся микобактерии, расположенные вне- и внутриклеточно. В микобактериях его концентрация в 50 раз выше, чем в окружающей среде. Абсолютно необходимое условие для поглощения изониазида микобактерией — аэробиоз. Оптимум действия изониазида соответствует рН = 5,0—8,0 при температуре 37 °С. Вероятные механизмы действия — замена никотиновой кислоты на изоникотиновую в реакциях синтеза никотинамидадениндинуклеотида (изо-НАД вместо НАД), повышение активности системы флавиновых ферментов с образованием перекиси водорода вместо воды; нарушение синтеза воска, входящего в состав клеточной стенки и определяющего кислотоустойчивость микобактерий туберкулеза. Существуют и другие гипотезы. Возможно формирование устойчивости М. tuberculosis к препаратам ГИНК.

Фармакокинетика. Изониазид хорошо всасывается из ЖКТ, максимальной концентрации в крови достигает через 1—3 ч после приема. При использовании терапевтических доз изониазида в крови создается концентрация 0,3—3,0 мкг/мл (а МИК = 0,015!). Связывание ГИНК с белками составляет менее 10 %. Бактериостатический индекс препарата от 10 до 100, а бактериостатическая активность составляет 0,03 мкг/мл. Период полувыведения препарата — порядка 6 ч.

Изониазид проникает во все физиологические жидкости — СМЖ, плевральную, асцитическую. Концентрация изониазида в СМЖ составляет 1/3 содержания в плазме крови, однако при менингите проникновение препарата увеличивается в 2 раза.

Судить о концентрации ГИНК в крови можно при помощи оценки бактериостатической активности крови.

Для этого кровь больного, получающего препарат, в различных пропорциях смешивают со средой, используемой для посева М. tuberculosis.

Препараты группы ГИНК выводятся в виде метаболитов преимущественно почками (50—75 % принятой дозы) в течение 24 ч.

Изониазид дезактивируется в организме путем ацетилирования ферментом N-ацетилтрансферазой и гидролиза. Ацетилирование — важный путь метаболизма многих веществ, содержащих группу NH2.

По скорости инактивации ГИНК (определяется конкретным генным фенотипом) людей можно разделить на быстрых инактиваторов (ацетиляторов), имеющих период полураспада препарата менее 1 ч, и медленных инактиваторов, имеющих период полураспада ГИНК более 3 ч.В США среди афроамериканцев быстрое ацетилирование отмечено в 52 % случаев, среди представителей европеоидной расы — в 48 %, но особенно часто у эскимосов — в 95 % случаев. Среди японцев эта величина составляет 88 %, у таитян — 72 %, тогда как среди британцев — 38 %, шведов — 32 %, египтян — 18 %. Большинство европейцев — медленные ацетиляторы.

Введение изониазида в/в обеспечивает проникновение препарата в очаги раньше, чем происходит его ацетилирование в печени, что дает больший клинический эффект у быстрых инактиваторов. Современная точка зрения такова, что скорость ацетилирования ГИНК существенно не меняет этиотропного эффекта препарата при ежедневном приеме изониазида. Во всемирно известных мадрасских исследованиях связь эффективности лечения со скоростью ацетилирования выявили только при применении повышенных доз ГИНК и интермиттирующем лечении (прием не менее 2 раз в неделю).

У лиц с медленными процессами ацетилирования стандартные дозы ГИНК нередко вызывают периферические невропатии, так как препарат вмешивается в метаболизм пиридоксина. Практически проще всем больным назначать небольшие дозы пиридоксина, чем определять тип ацетилирования.

Профилактическое назначение. Изониазид — единственный препарат, используемый при проведении первичной и вторичной химиопрофилактики инфицированных и контактных по туберкулезу лиц без сочетания с другими туберкулостатиками в суточной дозе 5—10 мг/кг.

В США взрослым рекомендуют ежедневную дозу 0,3 г (5 мг/кг), детям — 10 мг/кг, но не более 0,5 г. В европейских странах химиопрофилактику чаще проводят комбинацией изониазида с рифампицином или препаратами, к которым сохранена чувствительность М. tuberculosis у потенциального источника инфицирования.

Побочные эффекты изониазида изучены хорошо:

1) токсическое поражение центральной и периферической нервной систем (периферическая невропатия < 1 %, токсическая энцефалопатия, интоксикационный психоз, мышечные подергивания и генерализованные судороги, нарушения чувствительности, неврит зрительных нервов), вероятно поражение мотонейронов (уменьшено проведения возбуждения) с последующим снижением функции дыхательной мускулатуры. Известно также, что применение изониазида предрасполагает к миастении. Защита от этих эффектов состоит в назначении пиридоксина (1 мл 5%-ного раствора в/м), тиамина (1 мл 5%-ного раствора в/м в разное время с пиридоксином), реже — глутаминовой кислоты, седуксена. Особенно важна превентивная витаминотерапия у больных с хроническим алкоголизмом и диабетом. Периферические невропатии чаще развиваются у медленных инактиваторов ГИНК; введение в максимально отдаленное время в течение суток ГИНК и стрептомицина также снижает вероятность нейротоксического эффекта. Особого внимания требуют больные эпилепсией, поскольку ГИНК может провоцировать развитие судорожных припадков;

2) токсический гепатит (около 1 %). Необходимы контроль функции печени и назначение гепатопротекторов. Эксперты ВОЗ считают, что резкое увеличение содержания трансаминаз (АЛТ и ACT) в конце курса химиотерапии не имеет серьезного клинического значения. Гепатотоксические реакции чаще встречаются у лиц с быстрым типом ацетилирования ГИНК;

3) возможно раздражение ЖКТ. Показаны препараты висмута и альмагель, однако последний резко нарушает всасывание препаратов из ЖКТ;

4) стимуляция коры надпочечников, приводящая к гинекомастии, дисменорее, кушингоиду, увеличению содержания сахара в крови, подъему системного и легочного АД, усилению ишемии миокарда у пожилых.

Введение повышенных доз изониазида в/в особенно часто приводит к побочным реакциям (в 51 % случаев); отмечают учащение реакций со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем. В единичных случаях отмечены тяжелые лихорадочные реакции при химиопрофилактике изониазидом.

Передозировка и отравления ГИНК сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением зрения и невнятной речью, позднее возможны угнетение дыхания, ступор, кома, трудно купируемые судороги. Если помощь не оказана или оказана в недостаточном объеме, возможен смертельный исход. Прежде всего обеспечивают контроль за дыханием, при необходимости пациента переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Судороги могут быть купированы в/в введением барбитуратов короткого действия или пиридоксина из расчета 1 мг витамина на 1 мг изониазида. Необходимы срочное исследование крови на содержание сахара и электролитов, а также контроль за кислотно-щелочным состоянием и клубочковой фильтрацией для решения вопроса о необходимости проведения гемодиализа. При отравлении таблетками показано промывание желудка (эффективно в течение нескольких часов после отравления).

Выявление метаболического ацидоза — показание к немедленному введению бикарбоната натрия однократно или повторно (ориентируются по рН, концентрации натрия и т.д.). Изначально показаны осмотические диуретики; их введение продолжают еще несколько часов после выраженного улучшения состояния. Контролируют объем принимаемой и выделяемой жидкости.

Противопоказаниями являются индивидуальная непереносимость изониазида (лекарственная лихорадка или артриты), эпилепсия, склонность к судорожным припадкам, полиомиелит в анамнезе, ранее возникавшие токсические гепатиты во время приема изониазида, острая печеночная недостаточность любой этиологии, выраженный атеросклероз.

ГИНК в дозах, превышающих 10 мг/кг, противопоказан при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни 2—3 стадии, ЛСН III степени, бронхиальной астме, псориазе и экземе в стадии обострения, хронической почечной недостаточности, остром гепатите и циррозе печени.

Формы выпуска. Таблетки по 0,1, 0,2 и 0,3 г, 10%-ный раствор для в/в и в/м введений (25 мг/мл) в ампулах по 2 мл. Гидразид выпускают в растворе (100 мг/мл). Отпуск препаратов ГИНК без рецепта запрещен.

Дозы. Препараты ГИНК чаще принимают ежедневно, а также в интермиттирующем режиме — через день или 2 раза в неделю.

Изониазид назначают обычно внутрь после еды в дозе 10 мг/кг (до 15 мг/кг), но ВОЗ допускает 5 мг/кг (взрослым 300 мг/сутки) при ежедневном и 15 мг/кг при приеме 2—3 раза в неделю (не более 750 мг/сутки). Длительность курса не ограничена. Показано в/м введение 10%-ного раствора изониазида во всех случаях лечения туберкулеза, но особенно при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, уклонении больных от приема внутрь и контролируемой специфической терапии на амбулаторном этапе.

При экспресс-внутривенном введении применяют дозу 15 мг/кг и через 30 мин в/м вводят 4 мл пиридоксина (частота побочных реакций при экспресс-внутривенном введении достигает 29 %, а при капельном введении — 35 %). Растворяют ГИНК только в воде для инъекций. Обычно в/в капельно вводят 0,2%-ный раствор изониазида из расчета 10—15 мг/кг.

Изониазид назначают также в виде ингаляций, эндолюмбально (до 2,5 мг/кг), внутриплеврально, внутрикавернозно, внутрибрюшинно. При внутрикавернозном введении преимущество отдают инсуффляции сухого вещества, поскольку минимальное время экспозиции препарата должно быть не менее 1,5 ч.

Метазид, фтивазид, салюзид. К препаратам группы ГИНК относят метазид (Methazidum, доза 20 мг/кг/сутки) и фтивазид (Phthivazidum с характерным запахом ванили, доза 30—40 мг/кг/сутки) в таблетках по 0,5 г. Максимальная суточная доза для фтивазида и метазида — 2 г. Существует также салюзид растворимый (Saluzidum solubile) в виде 5%-ного раствора для введения п/к, в/м, в/в, эндолюмбально, в аэрозоле и эндобронхиально.

2. Рифампицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, синтезированный в 1963 г., производное рифампицина SV (продукт Streptomyces mediterranei). Представляет вещество кирпично-красного или оранжевого цвета с суммарной формулой C43H58N4O12, и молекулярной массой 822,95. Хорошо растворим в метаноле, этилацетате, хлороформе и других органических растворителях. Растворимость в воде уменьшается при щелочном рН и возрастает при кислом.

Фармакодинамика. Рифампицин подавляет активность ДНК-зависимой РНК-полимеразы в чувствительной к нему бактерии. Взаимодействуя с РНК-полимеразой микроба, антибиотик не угнетает активность этого вещества у млекопитающих. Особенно сильно он действует на быстро размножающиеся, расположенные внеклеточно микроорганизмы, но активен и в отношении внутриклеточно расположенных возбудителей. В очагах поражения рифампицин создает концентрацию, почти в 100 раз превышающую МИК для М. tuberculosis.

Фармакокинетика. Рифампицин хорошо всасывается из ЖКТ. При приеме вместе с пищей усваивается хуже. Если препарат принят натощак, концентрация становится максимальной через 2 ч, если после еды — через 4 ч. После абсорбции рифампицин довольно быстро накапливается в желчи. Через 6 ч в желчи оказывается почти вся принятая доза в деацетилированной форме. Метаболит рифампицина сохраняет антибактериальную активность. Рифампицин на 60—90 % связывается с белком, растворяется в липидах. Большая часть несвязанного препарата не ионизирована и потому легко диффундирует в ткани, значительное количество поступает в спинномозговую жидкость. Рифампицин способен накапливаться в легочной ткани и длительно сохранять концентрацию в кавернах (через 12 ч после приема 0,45 г препарата его содержание в стенке каверны составляет 1,8 мкг/г). Интенсивное проникновение препарата в слюну, мочу и слезы приводит к их красному окрашиванию (возможна необратимая окраска глазных контактных линз). Максимальная концентрация в среднем составляет 10 мкг/мл (от 4 до 32 мкг/мл), время полувыведения колеблется в пределах 3—5 ч. При в/в введении (300—600 мг в течение 30 мин) его концентрация в плазме достигает 9—17 мкг/мл. При повторном приеме скорость выведения рифампицина увеличивается (период полувыведения уменьшается до 2,5 ч). Бактериостатический индекс препарата от 20 до 120, а бактериостатическая активность составляет 0,1—1,0 мкг/мл. До 15 % препарата выводится с мочой в неизмененном виде. После прекращения приема препарата его обнаруживают в желчи и моче еще в течение 60 ч.

Побочные эффекты:


1) возможно развитие токсических гепатитов. Фильтрация через печень и концентрация в желчи создают предпосылки для токсических гепатитов. Необходим регулярный биохимический контроль функции печени с определением содержания трансаминаз и исследованием обмена желчных пигментов. Незначительная реакция со стороны печени не служит показанием к отмене рифампицина. Известно, что этот антибиотик нарушает захват печенью и экскрецию билирубина, поэтому в первые 2—3 недели его применения концентрация в плазме как конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина может увеличиваться. Известны единичные случаи лекарственного гепатита с летальным исходом. Доказана возможность лекарственной гепатопротекции при нарушениях функции печени: назначают эссенциале, карсил, легален, липотропные вещества (метионин) и т.п. При жировом гепатозе показаны ноотропил (пирацетам) и рибоксин. Гипоальбуминемия увеличивает риск поражения печени за счет повышенного содержания несвязанного рифампицина. Снижение объемного кровотока печени, вызванное длительным приемом рифампицина, может быть скорригировано приемом 15%-ного раствора димефосфона (150 мг/кг/сутки). Отмечены редкие случаи порфирии во время лечения рифампицином;

2) в экспериментах на животных показан потенциальный канцерогенный эффект высоких доз этого антибиотика;

3) сигнал к прекращению лечения рифампицином — тромбоцитопения, тесно связанная с циркулирующими антителами — иммуноглобулинами, фиксирующими комплемент на тромбоцитах в присутствии рифампицина. Также существуют описания острой гемолитической анемии, развившейся через 2—3 ч после приема рифампицина;

4) возможны анафилактоидные реакции, лейкопения, тромбоз глубоких вен. К редким осложнениям при использовании рифампицина относят лейкопению, нарушения менструального цикла. Очень редко встречают некроз канальцев почки, интерстициальный нефрит, нарушения зрения, герпетоидные реакции. Рифампицин относят к потенциально нефротоксичным антибиотикам. Его нефротоксичность чаще отмечали у больных, имевших длительное ограничение в приеме жидкости;

5) гриппоподобный синдром. При интермиттирующем назначении рифампицина возможны гриппоподобный синдром (1 %), или так называемая лекарственная температура, кожный синдром (жжение и (или) зуд с сыпью или без нее, чаще на лице и голове, покраснение глаз, слезотечение), абдоминальный синдром (боли, тошнота, диарея), реже встречают респираторный синдром, еще реже — пурпуру и почечную недостаточность.

При появлении гриппоподобного синдрома рифампицин целесообразно заменить рифабутином;

6) повторное применение рифампицина после перерыва в лечении может вызвать серьезные иммунологические реакции с повреждением почек или развитием тромбоцитопении. При приеме этого препарата после недельного перерыва был отмечен аллергический шок;

7) при в/в введении рифампицина выход препарата за пределы вены сопровождается раздражением и воспалением.

Передозировка и отравления. Необходимо учитывать, что специфического антидота нет. Клиника может проявляться угнетением нервной системы вплоть до сопора, но чаще — тошнотой и рвотой. В течение нескольких часов может развиться увеличение печени, быстро возрастают содержание билирубина крови и активность трансаминаз. Облегчить состояние можно промыванием желудка в течение первых часов после приема, усиленным диурезом. Возможен гемодиализ. У лиц с ранее интактной печенью нормализация состояния происходит в течение 72 ч.

Противопоказания к назначению рифампицина: желтуха, недавно перенесенный (менее 1 года) инфекционный гепатит, лактация, выраженные нарушения функции почек, повышенная чувствительность к рифамицинам, I триместр беременности, конец III триместра.

Формы выпуска. Выпускают в капсулах по 150 и 300 мг, таблетках в облатке по 450 и 600 мг, а также для в/в введения 300 мг сухого вещества с ампулой, содержащей 300 мг растворителя, 600 мг сухого вещества с 10 мл растворителя, для детей существует 2%-ный сироп во флаконах по 50 мл (20 мг/мл). Рифампицин входит в состав комбинированных противотуберкулезных препаратов, например рифамата (Marion Merrel Dow), содержащего 300 мг рифампицина и 150 мг изониазида.

Дозы. Рекомендуемые расчетные дозы при лечении туберкулеза 9—10 мг/кг/сутки, обычно 450—600 мг/сутки однократно утром за 30—60 мин до завтрака (или через 2 ч после завтрака; прием жирной пищи снижает концентрацию рифампицина в крови) ежедневно или 3 раза в неделю. Препарат используют только в комбинации с изониазидом и другими туберкулостатиками. Длительность приема не ограничена (6—9 месяцев). При почечной недостаточности доза до 600 мг не требует коррекции.

Готовят в/в раствор рифампицина в день инъекции. Лиофилизированный антибиотик смешивают с 10 мл стерильной воды для инъекций и полностью растворяют. Полученный раствор содержит 60 мг препарата в 1 мл и может храниться до 24 ч при комнатной температуре. Непосредственно перед инфузией раствор разводят до 100 мл (время инфузии 30 мин) или до 500 мл (время инфузии 3 ч). Эти растворы годны к использованию в течение 4 ч (позднее может начаться преципитация антибиотика).

Внутрикавернозно Фармакологическим комитетом РФ (по данным на начало 1998 г.) разрешено введение только раствора рифогала (ICN Galenika), тогда как на рифампицин (“Ферейн”) такого разрешения не получено.

3. Стрептомицина сульфат (Streptomycinum sulfas) — антибиотик широкого спектра, продуцируемый Actinomyces globisporus streptomycini (griseus), белый горьковатый порошок. Его эмпирическая формула (C21H39N7O12)2, 3H2SO4. Стрептомицин открыл в 1943 г. S. A. Waksman (Селман Ваксман, Нобелевская премия 1952 г. “за открытие стрептомицина — первого эффективного противотуберкулезного препарата”). В России исследования фармакологических свойств антибиотика были проведены в 1950—1960-х гг.

Микробиология. В клинических исследованиях и in vitro стрептомицин проявлял высокую активность против М. tuberculosis.

Как и другие аминогликозиды, он наиболее активен в отношении грамотрицательной флоры.

Фармакодинамика. Стрептомицин — бактерицидный антибиотик, вмешивается в процессы синтеза белка бактериальной клеткой, связанные с 30S субъединицей рибосом. Хороший эффект препарат дает в активную фазу заболевания, снимает инфильтрацию. Не показан при инкапсулированных процессах, так как стимулирует склерозирование тканей. Уже в 1960-х гг. отмечали малую эффективность стрептомицина при процессах с большими морфологическими изменениями в легких и большим количеством рубцовой ткани. Стрептомицин не способен проникать через клеточную стенку, через мозговые оболочки и плевру, при условии что в ткани нет воспалительных изменений. Активен в отношении быстро размножающихся микобактерий, расположенных внеклеточно, быстро проникает во внеклеточные компоненты большинства тканей и достигает бактерицидной концентрации в туберкулезных кавернах.

Фармакокинетика. Препарат практически не всасывается из ЖКТ, поэтому его вводят в/м. Концентрация в крови становится максимальной через 1 ч после инъекции. Период полувыведения обычно составляет от 2—3 до 6 ч; он больше у новорожденных и престарелых, а также при почечной недостаточности. До 50 % стрептомицина связывается с белками. Комплекс “препарат — белок” неактивен. Концентрация стрептомицина в сыворотке крови перед последующей инъекцией не должна превышать 4 мкг/мл.

При введении терапевтических доз стрептомицина в крови создается концентрация 25—50 мкг/мл. Бактериостатический индекс препарата 30—40, а бактериостатическая активность — 1,0 мкг/мл. Микробиологически значимые концентрации препарата создаются практически везде, за исключением мозга. Существенное количество стрептомицина попадает в плевральную жидкость и полости в легких. Проникновение его в казеозные очаги невелико, малоперспективно его применение при выраженном фиброзе легочной ткани. В СМЖ попадает небольшое количество препарата, увеличивающееся при воспалении мозговых оболочек. До 80 % стрептомицина выводится с мочой в неизмененном виде в течение 24 ч.

Побочные эффекты при введении стрептомицина отмечают в 8—37 % случаев. Иногда вскоре после инъекции отмечают преходящие и не очень выраженные онемение вокруг рта и парестезии. Стрептомицин поражает VIII пару черепных нервов (ототоксичен), вызывает аллергические реакции (сыпь, лихорадку, анафилактический шок), при длительном применении угнетает иммунитет. Препарат назначают с осторожностью при почечной недостаточности. При появлении аллергических реакций (особенно в первые дни или недели приема) препарат необходимо немедленно отменить. В дальнейшем возможна десенсибилизация. Среди аллергических реакций отмечают эксфолиативный дерматит, крапивницу, ангионевротический отек, многоформную экссудативную эритему, макулопапулезный дерматит, эозинофилию, сывороточную болезнь и даже органоспецифическое поражение плевры. К редким побочным реакциям относят гемолитическую и апластическую анемии, агранулоцитоз, тромбоцитопению и люпоидные (волчанкоподобные) реакции.

Стрептомицин способен влиять на паренхиматозные органы, вызывая токсические реакции со стороны печени и почек. Нефротоксичность отличает стрептомицин от других туберкулостатиков. При длительном применении возможны развитие сетчатого фиброза легкого и ухудшение функции внешнего дыхания. Есть данные, что при длительном введении стрептомицина в организме уменьшается содержание витаминов, особенно рибофлавина и никотиновой кислоты. Следует помнить, что стрептомицина сульфат содержит метабисульфит натрия, способный вызывать анафилактические и астмоподобные состояния.

Передозировка и отравления. Показаны гемодиализ и симптоматическая терапия. Специфического антидота не существует.

Противопоказания включают гиперчувствительность к препарату и другим аминогликозидам, поражение слухового нерва, вестибулярные нарушения, myastenia gravis, облитерирующий эндартериит, тяжелую почечную недостаточность. Эксперты ВОЗ не рекомендуют назначение стрептомицина детям ввиду болезненности инъекций и риска нарушения слуха. Работникам здравоохранения, делающим инъекции стрептомицина, рекомендуют работать в защитных перчатках для предотвращения развития аллергического дерматита. Фармацевтические руководства США считают препарат недостаточно безопасным, требуют предупреждения об этом больного, тщательного контроля за функцией почек и аудиометрии.

Формы выпуска. Сухое вещество для инъекций во флаконах по 0,5 и 1 г для введения. Ампулы по 2,5 мл, содержащие 1 г вещества (400 мг/мл). Рекомендуемый режим хранения — 2—8 °С.

Дозы. Перед назначением стрептомицина обязательны аудиометрия и оценка клубочковой фильтрации почек. Оптимальным считают внутримышечный путь введения (препарат растворяют в дистиллированной воде для инъекций, растворе хлорида натрия или новокаине), так как при приеме внутрь он плохо всасывается. В то же время стрептомицин можно вводить ингаляционно и внутритрахеально (при отсутствии гиперчувствительности и аллергии!). Обычно стрептомицин назначают в/м из расчета 15 мг/кг массы тела 1 раз/сутки или (во фтизиатрии) 2—3 раза в неделю. Оптимально вводить препарат примерно в 11 ч утра. Взрослым вводят 1 г 1 раз/сутки под контролем состояния слуха, лимит длительности применения 3—4 месяца. При хронической почечной недостаточности, у больных пожилого и старческого возраста суточную дозу снижают до 7,5 мг/кг. Активность вскрытого флакона препарата сохраняется в течение 48 ч при комнатной температуре и до 14 дней при хранении в холодильнике.

4. Этамбутол (Ethambutolum) — синтетическое производное 1,2-этандиамина, существующее в 3 пространственных формах; из них антимикобактериальной активностью обладает только декстра-изомер. Суммарная эмпирическая формула — C8H24N2O2.

С 1952 г. в клинике используют этамбутола гидрохлорид.

Микробиология. Этамбутол — облигатный туберкулостатик. Перекрестной устойчивости с этамбутолом у других туберкулостатиков не установлено. Пороговой концентрацией для определения чувствительности к этамбутолу считают 8 мкг/мл и ниже.

Фармакодинамика. Бактериостатический индекс препарата от 2 до 5, а бактериостатическая активность составляет 1—5 мкг/мл. Препарат активен только в отношении размножающихся микобактерий, расположенных вне- и внутриклеточно, тормозит развитие резистентности к другим препаратам. Его активность направлена против факторов, имеющих отношение к размножению М. tuberculosis, в частности синтеза РНК. Кроме того, этот туберкулостатик образует хелаты с двухвалентными металлами. Связывая ионы магния, он способен нарушать структуры рибосом и биосинтез белка. Этамбутол быстро поглощается микобактерией, его внутриклеточная концентрация в 2 раза превышает таковую в среде. Антибактериальный эффект в отношении М. tuberculosis наступает через 1—3 дня.

Фармакокинетика. Этамбутол быстро всасывается из ЖКТ, в плазме концентрация становится максимальной через 2—4 ч (2—5 мкг/мл), период полураспада в плазме составляет 3—4 ч, связывается с белком менее 10 %. При приеме в терапевтических дозах в крови создается концентрация 10 мкг/мл. Препарат долго циркулирует в крови за счет депонирования в эритроцитах (транспорт кислорода не нарушает). Выводится почками как в неизмененном виде (около 50 %), так и в виде метаболитов (8—15 %), около 20 % в неизмененном виде выделяется с калом. Через 24 ч после приема последней дозы этамбутола его концентрация в крови становится неопределяемой (при нормальной функции почек). Эффекта кумуляции препарата не отмечено, за исключением случаев тяжелой почечной недостаточности.

Частный дом престарелых и людей с ограниченными способностями в городе Санкт-Петербурге. Дом расположен недалеко от Фонтанки, где можно провести время во время прогулки. В этом доме престарелых отличные условия для ваших родственников.


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив