Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Родовая травма спинного мозга - диагностика, лечение, прогноз


Диагноз  и  дифференциальный диагноз.  Диагноз натального повреждения спинного мозга устанавливается на основании тщательного   изучения  анамнеза и типичной клинической картины.  Для подтверждения диагноза  необходима рентгенография позвоночника   (выявление пороков  развития  и травматических повреждений), рентгенография    грудной  клетки  (для диагностики   паралича диафрагмы).
Рентгенограмму   позвоночника  осуществляют   в двух проекциях.   Для  выявления  подвывиха  атланта делают прямой  снимок  со слегка  запрокинутой   головой  ребенка  (на  20—25°),  а рентгеновский   луч центрируют   на область  верхней губы.
Краниография и осмотр  окулиста  показаны при подозрении на сочетанную травму головного  и спинного   мозга, особенно при  повреждении   верхних  шейных сегментов.
Электромиография позволяет  выявить  преганглионарные (наличие  денервационных   потенциалов) и  постганглионарные (электромиограмма    без  патологии)  нарушения   при  параличах.
Следует помнить, что при вялых парезах  спинального   происхождения, в отличие  от центральных   параличей, отсутствуют  сухожильные   рефлексы   и  имеются  трофические   расстройства.

Дифференциальную     диагностику   параличей   верхних  конечностей    следует проводить  с:

• переломом  ключицы;

• эпифизиолизом;

• остеомиелитом    плеча  (при  этом  наблюдается   припухлость   и  гиперемия сустава, крепитация, болезненность   при  пассивных  движениях  в области плечевого     сустава;    необходимо     рентгенологическое      исследование, при  котором   к 7—10-му дню  жизни  обнаруживается   расширение   суставной  щели, а в последующем  — костные  изменения;   кроме  того, имеются симптомы  интоксикации, в крови — нейтрофильный   лейкоцитоз  со сдвигом влево;  иногда с диагностической   целью проводится   пункция  сустава);

• врожденной    гемигипоплазией     (имеется   черепно-лицевая     асимметрия
с недоразвитием   половины   туловища  и одноименных   конечностей). Кроме   того,  травматические     повреждения    спинного    мозга   необходимо
дифференцировать    с пороками   развития  спинного   мозга  (отсутствие  положительной   динамики    на  фоне   комплексного    лечения);    синдромом    Маринеску—Сегрена  (показаны   нейросонография     или  компьютерная    томография   для выявления   атрофии   мозжечка   и  осмотр  окулиста  в динамике   для  выявления катаракты);   с врожденными   миопатиями   (минимальная    положительная   динамика  на фоне  лечения, решающими   в диагнозе  являются   электромиография и гистологическое   исследование   биопсированных   мышц);  артрогрипозом, инфантильным   миофиброматозом.

Лечение.  При  подозрении   на родовую  травму позвоночного   столба  и спинного мозга первым  мероприятием   является  иммобилизация    головы  и шеи.  Это можно  сделать  ватно-марлевым    воротником   типа  Шанца, а при  объективном выявлении   переломов  шейных  позвонков, подвывихов  и вывихов  — вытяжением при  помощи  маски  с грузом  150—330 г до исчезновения   болевого  синдрома.  Особую  популярность   приобрел   простой   и  эффективный    способ иммобилизации, предложенный    О.М.Юхновой    и  соавт.  (1988), при  помощи кольцевидной    ватно-марлевой    повязки   по типу пелота:  измеряют  окружность головы  ребенка  сантиметровой   лентой, изготовляют  кольцевидную   ватно-марлевую повязку  с таким  расчетом, чтобы  ее внутренний   диаметр  был на 2—3 см меньше  окружности   головы  ребенка.  Голову ребенка  помещают  в эту повязку, шее придают  функционально    выгодное  положение  и пеленают  ребенка вместе  с повязкой.   Эту процедуру  оптимально   сделать  уже в родильном   зале. Срок  иммобилизации    10—14 дней. Возможна  иммобилизация и при  помощи  вакуумного  матраца.
С  целью   снятия   болевого   синдрома    назначают    седуксен,  реланиум   по
0,1 мг/кг  2—3 раза в сутки, а при сильных  болях — фентанил   2—10 мкг/кг  каждые 2—3 ч, морфин  или промедол  в той же дозе, что и седуксен  (0,1 мг/кг, хотя ее можно  повышать  до 0,2 мг/кг).
Внутримышечно    вводят  викасол   (если  витамин   К не  вводили  при  рождении).
Важен  щадящий   уход,  осторожное   пеленание   с обязательным   поддерживанием  головы  и шеи ребенка  матерью  или  медицинской   сестрой;  кормление   — из бутылочки  или через зонд до снятия  болевого  синдрома  и стабилизации   состояния  ребенка.

В подостром   периоде  назначают  лечение, направленное   на нормализацию функции    ЦНС   (ноотропил,  пантогам),  улучшение   трофических    процессов в  мышечной   ткани   (АТФ, лучшие витамины  группы В  и  с  конца   2-й  недели   — витамин  B12 в возрастной  дозировке  внутримышечно, до 15—20 инъекций).   Восстановление  нервно-мышечной    проводимости   добиваются  при  помощи  препаратов: дибазол, галантамин, прозерин, оксазил, сангвиритрин.  С 3—4-й недели используют  препараты  рассасывающего   действия  (коллагеназа, лидаза)  и улучшающие  миелинизацию   (глиатилин, церебролизин   в сочетании  с АТФ и витамином  В12  внутримышечно, до 15—20 инъекций). Одновременно   с 8—10-го дня показана  физиотерапия:    в первую  очередь  электрофорез   на шейный  отдел позвоночника  с препаратами, улучшающими   мозговое   кровообращение и снимающими болевую  реакцию; в дальнейшем   — тепловые  процедуры  (парафин, озокерит), диадинамические   токи, электростимуляция, позднее  — иглорефлексотерапия.
При  травме  шейного   отдела  используют   электрофорез    0,5—1,0%  раствора эуфиллина    с  одного   полюса   и  0,1—1,0%  раствора   никотиновой     кислоты   — с другого. Согласно  А.Ю.Ратнеру, один  из электродов  располагают  в шейно-затылочной   области  на уровне  верхних  позвонков, а другой  укладывают   на рукоятку  грудины;  сила тока не должна  превышать   1 мА, длительность   процедуры — 6—7 мин. На курс 10—12 процедур.  При стихании  острых явлений  показан массаж, сначала  общеукрепляющий, а при улучшении  состояния   — тонизирующий  с элементами   точечного  массажа, целесообразно    применение   гидрокинезотерапии    с 3—4-й  недели  жизни   (температура   воды  37—36,5°С,  продолжительность  ванны  — до 10 мин, в воду добавляют  морскую  соль, хвойный  экстракт, всего  10—15 процедур).   Для  получения   стойкого   терапевтического    эффекта  при тяжелых  травмах  спинного   мозга курс лечения  проводится   не менее 2-3 раз на 1-м  году жизни.  С целью улучшения  анаболических   процессов  с 3-й недели  жизни  можно  использовать   адаптогены  (элеутерококк, женьшень).
За рубежом  не принято  назначать  такую — либо медикаментозную    или физиотерапию  в нашем  понимании   детям с параличами   плечевого  сплетения, там ограничиваются    укладками, фиксирующими    поврежденную   конечность   в физиологическом   положении, массажем, специальными    упражнениями    с конца первой  недели  жизни, а в странах Азии добавляют  иглотерапию.

Прогноз   натальной   травмы   спинного   мозга  зависит   от  степени   тяжести и уровня  поражения.
При легкой травме, часто характеризующейся  преходящей ишемией, может наступить  спонтанное  выздоровление  в течение  3—4 мес.  Иногда  мышечная слабость в паретичной конечности  может сохраняться более длительное время; паретичная  рука менее активна, отмечается ее отставание  при попытке  взять игрушку.
При среднетяжелом  и тяжелом поражении  спинного  мозга, когда имеются органические  изменения, восстановление  нарушенных функций  идет медленно, требуется длительное восстановительное  лечение.
При  грубых органических  нарушениях  происходит  дегенерация  нервных волокон, развиваются атрофии  мышц, контрактуры, сколиоз, шейный  остеохондроз, вывих бедра, косолапость, в дальнейшем требующие ортопедического лечения.
По А.Ю.Ратнеру, отдаленными   последствиями   родовой  спинальной   травмы могут  быть  периферическая    цервикальная   недостаточность   (гипотрофия мышц плечевого пояса, выступающие  лопатки, общий миопатический  синдром с гипергибкостью  ребенка), острые нарушения  мозгового и спинального кровообращения, близорукость, нарушения слуха, ночной энурез, судорожные состояния, синдром внезапной  смерти, гипертоническая  болезнь, атеросклероз  и даже  импотенция.    На первом  году жизни  у детей  может  быть  синдром рвоты и срыгиваний.
По данным  G.Evans-Jones   и соавт.  (2003), из 276 детей с врожденными    параличами  плеча  (Англия  и Ирландия)   у 52% детей к 6 месяцам  наступило  полное выздоровление, а у 12% оно не наблюдалось   и к 1—1,5 годам.  Именно  у таких детей  может идти речь, по мнению  авторов, о микрохирургических    операциях на плечевом  сплетении.

Профилактика. Очень  важны  принципы   антенатальной    охраны  плода  и мониторинг  его состояния   в родах, совершенствование    акушерской   тактики.  Существует   старый   афоризм    «вся  наша   жизнь   —  компромисс    с  акушером». Н.М.Максимович-Амбодик       в  1785  году  писал:   «Поистине   счастливы   жены, кои  с пособием   природы   рожают  детей  благополучно   сами, не  имея  нужды в помощи  чужой», а А.Ю.Ратнер   (1991) говорил  еще более резко:  «Счастлив  ребенок, к которому  не прикоснулась   рука акушера».
В настоящее  время  считается, что избыточная   активность  акушерки  вредна: женщина  должна  рожать по возможности   самостоятельно, а акушерка  — не извлекать  плод, а лишь  поддерживать   его, чтобы он не провисал  во время  рождения, не стремясь  «защитить  промежность», изменить  естественный   ход событий.  Целостность    промежности    нередко   сохраняется    ценой  травмы  ребенка (особенно  часто позвоночника).    Не следует разгибать, поворачивать   голову ребенка, тянуть за нее, нужно  чаще проводить  оперативное   расширение   вульварного  кольца, аккуратнее   извлекать   ребенка  при  кесаревом  сечении, не тянуть время с принятием   решения  о нем.

Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив