Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Родовая травма спинного мозга и плечевого сплетения


Существуют   два подхода  к  трактовке    «акушерских   параличей    плеча»  и  «врожденных   параличей плеча», описанных   впервые  еще в XIX в. Эрбом  и Дюшенном   и носящих  имя первоописателей:  следствие  травмы  плечевого   сплетения   и следствие  травмы спинного   мозга.  В России  среди  неонатологов   более  популярна   точка  зрения Александра   Юрьевича   Ратнера   и его  школы:   в большинстве   случаев  паралич Дюшенна—Эрба    обусловлен   поражениями    позвоночника    и  спинного   мозга. Зарубежные   же специалисты   и ряд неврологов   России  считают  эту патологию следствием  поражения   плечевого  сплетения.
Согласно  данным  А.Ю.Ратнера   и его школы, спинальная   травма развивается в 2—3 раза чаще, чем  внутричерепная.    У 40—85% умерших  новорожденных при   специальных    исследованиях    находят   травму  спинного    мозга,  но  лишь в 20% случаев  ее расценивают   как причину  смерти.  При  тщательном   неврологическом   осмотре  А.Ю.Ратнер   и его сотрудники   так  называемые   акушерские параличи  рук диагностируют   у 2—2,5% новорожденных.   В то же время  за рубежом  врожденные    параличи   рук  диагностируются    намного   реже:   например, в Англии  и  Ирландии   — 0,42  на  1000 живорожденных   (Evans-Jones   G. et  al., 2003), и ни в одной  стране  мира, по данным  этих авторов, не превышает  2,0 на 1000. Связано  ли это с более совершенной   акушерской  тактикой  и более высокой частотой  кесаревых  сечений  за рубежом  или с гипердиагностикой    — у нас, не ясно.  Нам  кажется, что все же более  справедлива  точка зрения  А.Ю.Ратнера, и с этих позиций  мы излагаем  материал, хотя в части случаев, конечно, возможно  и поражение  лишь  плечевого  сплетения.
Этиология.   Причиной   поражений   спинного   мозга  является   форсированное  увеличение   расстояния   между  плечиками   и  основанием   черепа, что  наблюдается  при тяге за голову при  фиксированных    плечиках  и тяге за плечики при  фиксированной    голове  (при  ягодичном   предлежании), чрезмерной   ротации  (при  лицевом  предлежании   у 25%). В момент  родов у таких детей нередко использовали   наложение   щипцов, вакуум-экстрактор, различные   ручные  пособия.
Патогенез.   Могут иметь  значение  различные   факторы:
1. Дефекты  позвоночника:  подвывих  в суставах  I и  II шейных  позвонков, блокировка    атланто-аксиальных  и межпозвоночных  суставов ущемленной в них капсулой, смещение   тел позвонков   (дислокация   I—II позвонков), перелом  шейных  позвонков   и  их поперечного   отростка, аномалии   развития   позвонков  (незаращение   дужек, недоразвитие   дужки  I шейного  позвонка, отсутствие ее в задней  части).
2. Кровоизлияния   в спинной  мозг и его оболочки,  эпидуральную    клетчатку вследствие  надрывов  сосудов  или  повышения   их проницаемости.
3. Ишемия в бассейне позвоночных артерий из-за стеноза, спазма  или их окклюзии, сдавление  артерии  Адамкевича, отек спинного   мозга.
4. Повреждение  межпозвоночных   дисков.
В механизме  травматического   повреждения   спинного  мозга, по А.Ю.Ратнеру, ведущая  роль принадлежит   все же нарушению   кровообращения в бассейне позвоночных   артерий  с развитием   ишемии   в области  ствола  мозга, мозжечка и шейного  отдела спинного   мозга.  Сосудистые  нарушения   возникают  при резкой флексии, тракции  или торсии  шейного  отдела позвоночника плода в родах. При  родах  в тазовом  предлежании   наибольшая   нагрузка  падает  не  только  на шейный, но и на грудной и поясничный   отделы спинного  мозга. Тракция  за туловище  новорожденного   при фиксированной    головке  может привести  к растяжению  позвоночника    до 4—5 см, а спинного   мозга  — до 0,5—0,6 см, поэтому травма  позвоночника    встречается  реже, чем травма  спинного   мозга.
Н.Г.Паленова   и А.Ю.Ратнер  отмечают, что при тяжелой  внутриутробной   гипоксии   имеется  поражение   мотонейронов    передневнутренней    группы  клеток переднего   рога, т.е.  повреждения    спинного   мозга  могут  развиваться   антенатально, приводя  к асфиксии   в родах.
Патогенез   повреждения   шейных  корешков   и плечевого   сплетения   до сих пор  активно   обсуждается.    Наряду   с  механическими    факторами    (натяжение нервных  стволов, давление  ключицей   или ротированным   плечом)  при акушерских манипуляциях, выпадении   ручек, указывают  на возможную  роль  внутриутробных  изменений   плечевого  сплетения, нарушений   сегментарного   кровообращения  спинного   мозга, в том числе и при травмах позвоночника.
Клиническая картина зависит  от локализации и вида повреждения. При наличии  травмы шейного  отдела позвоночника, как правило, имеется  болевой симптом  (перемены   положения   ребенка, взятие  его на руки и особенно  исследование  симптома  Робинсона   вызывают  резкий  плач).  Кроме  того, могут быть фиксированная     кривошея, укороченная    или  удлиненная    шея, напряжение шейно-затылочных    мышц, кровоподтеки   и уплотнение  мягких  тканей  шеи, отсутствие  пота и сухая кожа  над местом  поражения.
При повреждении  верхнешейных  сегментов (Q—С[у) наблюдается картина  спинального  шока: вялость, адинамия, диффузная  мышечная  гипотония, тенденция к гипотермии, артериальной    гипотонии, гипо- или  арефлексия;    сухожильные и болевые  рефлексы   резко  снижены   или  отсутствуют;   полный   паралич  произвольных  движений  дистальнее  места травмы  или спастический   тетрапарез.  С момента  рождения   отмечается   синдром  дыхательных  расстройств   (дыхание  затруднено, тахипноэ или аритмия  дыхания, межреберные   промежутки   сглажены  или западают, живот  вздут).  Типичным   является   усиление  дыхательных  расстройств при перемене  положения   больного, вплоть  до апноэ (Кучеров  А.П., 1993).
Характерна   задержка  мочеиспускания    (нейрогенный    мочевой  пузырь)  или периодическое    недержание    мочи.   При   осмотре   ребенка   можно   обнаружить «позу  лягушки».   Нередко   голова  повернута   в какую-либо   сторону  (часто  на этой  же стороне  обнаруживается   спастическая   кривошея).   Могут также  выявляться  очаговые  симптомы   поражения   III, VI, VII, IX, X пар черепных  нервов и вестибулярной    порции   VIII пары.  Сочетание   симптомов   поражения   ствола мозга, нарушения   функции   тазовых  органов   и двигательных   расстройств   по миотоническому    типу свидетельствует   об ишемии   в вертебробазилярном     бассейне.  Причиной   смерти  новорожденных   являются  дыхательные  расстройства и приступы асфиксии  после рождения, шок.
Парез диафрагмы (синдром Кофферата) развивается  при травме плечевого сплетения (п. frenicus), спинного  мозга на уровне СIII—CIV. Может быть изолированным  или у 75% детей сочетаться с верхним парезом или тотальным параличом руки. Повреждение диафрагмального  нерва чаще наблюдается при левостороннем парезе Дюшенна—Эрба.
Ведущим симптомом  в клинике  пареза диафрагмы является синдром дыхательных расстройств: одышка, усиливающаяся  при перемене положения, аритмичное дыхание, приступы цианоза. При осмотре новорожденного  выявляется асимметрия  грудной клетки, отставание  в акте дыхания пораженной  половины, парадоксальное  дыхание (западение  брюшной стенки на вдохе и ее выпячивание    на  выдохе);   при   аускультации    на  стороне   пареза   выслушиваются ослабленное  дыхание и нередко крепитирующие  хрипы. У больных с парезом диафрагмы  вследствие снижения  давления  в плевральной  полости и недостаточной вентиляции  может развиться пневмония, особенностью  которой является крайне тяжелое и затяжное течение. Возможна припухлость в области шеи на стороне пареза (затруднен венозный  отток). Характерной  является  рентгенологическая  картина: на стороне поражения  купол диафрагмы стоит высоко, глубокие  реберно-диафрагмальные     синусы, а на здоровой  стороне  купол диафрагмы  несколько   уплощен  за счет компенсаторной    эмфиземы.   Может  наблюдаться  смещение  органов  средостения   в противоположную    сторону, что нередко сопровождается    признаками    сердечной   недостаточности    (тахикардия, глухость сердечных  тонов, систолический   шум, увеличение  печени).  Иногда парез диафрагмы  не дает четкой  клинической   картины, а выявляется  лишь рентгенологически  и, наоборот, легкие  формы  пареза  диафрагмы   могут быть рентгенонегативными. Синдром   Кофферата   обнаруживается   сразу же после  рождения ребенка  или  при  ухудшении  его состояния.   При  легких  формах  пареза  диафрагмы   возможно    самопроизвольное     восстановление. При   тяжелых   парезах в большинстве   случаев  функция   диафрагмы   полностью   или  частично   восстанавливается   в течение  6—8 недель.  Прогноз  ухудшается  при сочетании  паралича диафрагмы   с тотальным   параличом   верхней  конечности.
Парезы и параличи Дюшенна—Эрба развиваются при поражении спинного мозга  на уровне  CV-CVI  или плечевого  сплетения.   Клиническая    картина  паралича  Дюшенна—Эрба   довольно   типична:   пораженная    конечность    приведена к туловищу, разогнута  в локтевом  суставе, повернута  внутрь, ротирована   в плечевом суставе, пронирована   в предплечье, кисть в ладонном  сгибании  и повернута назад и кнаружи.  Голова чаще наклонена  и повернута.  Шея  кажется  короткой  с большим  количеством   поперечных  складок, иногда  с упорным  мокнутием.  Поворот   головы  обусловлен   наличием   спастической  или  травматической кривошеи.   Мышечный   тонус снижен  в проксимальных   отделах, вследствие  чего затруднено   отведение  плеча, поворот  его кнаружи, подъем  до горизонтального уровня, сгибание  в локтевом  суставе и супинация   предплечья.
При положении  ребенка  на ладони  лицом  вниз паретичная   конечность  свисает, а здоровая   рука  отделяется   от туловища   глубокой   продольной   складкой (симптом   «кукольной   ручки»  Новика), в подмышечной    впадине  иногда  отмечается  обилие  складок  в виде  островка  («подмышечный    островок»)   и кожная перетяжка   в проксимальном    отделе  паретичного   плеча  (при  наличии  ее необходимо  исключить  перелом  плеча).  Пассивные   движения  в паретичной   конечности  безболезненны(!), снижены   рефлексы   Моро, Бабкина   и хватательный, отсутствует  сухожильный   рефлекс  двуглавой  мышцы.   При  пассивных   движениях  паретичной    руки   в  плечевом   суставе   может  быть  обнаружен   симптом «щелканья»  (симптом  Финка), возможен   подвывих  или  вывих  головки  плечевой  кости  вследствие  снижения   тонуса  мышц, фиксирующих   плечевой  сустав (подтверждается   рентгенологически).     Патологическая    установка  плеча  и предплечья   приводит    к  формированию     внутриротаторной     контрактуры    плеча и пронаторной   контрактуры   предплечья   (контрактура   Фолькмана).   При  тяжелом  поражении   Cγ  и Cvi в процесс  могут вовлекаться   пирамидные   пути, что обусловливает   появление   симптома   пирамидной    недостаточности    в  ноге  на стороне  поражения   (усиление   коленного   и ахиллова  рефлекса, реже  повышение  мышечного   тонуса  в приводящих   мышцах  бедра).  Проксимальный паралич Дюшенна—Эрба   чаще  возникает   справа, может  быть и двусторонним, сочетаться  с повреждением   диафрагмального   нерва  и церебральной   симптоматикой.  Нередко  положителен   симптом  натяжения   нервных  стволов.
Нижний дистальный  паралич Дежерин—Клюмпке  возникает    при   травме спинного   мозга  на  уровне  СVII—ТhI или  среднего  и  нижних  пучков  плечевого сплетения. Отмечается грубое  нарушение функции   руки  в дистальном   отделе: резко  снижена  или отсутствует  функция   сгибателей  кисти  и пальцев, межкостных и червеобразных  мышц  кисти, мышц тенара  и гипотенара.  Мышечный тонус в дистальных  отделах руки  снижен, отсутствуют  движения   в локтевом  суставе, кисть  имеет форму  «тюленьей  лапки»  (если  преобладает  поражение   лучевого нерва)  или  «когтистой  лапки»  (при  преимущественном    поражении   локтевого  нерва).   При  осмотре  кисть  бледна, с цианотичным    оттенком   (симптом «ишемической    перчатки»), холодна  на  ощупь, мышцы   атрофируются, кисть уплощается.   Движения   в плечевом  суставе  сохранены, рефлекс  Моро  снижен, рефлексы   Бабкина   и хватательный   отсутствуют.  Повреждение   шейных  симпатических   волокон характеризуется появлением    синдрома  Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм)   на пораженной   стороне.
Тотальный  паралич верхней конечности  (паралич  Керера) наблюдается при повреждении   Cγ—ТhI сегментов  спинного   мозга или плечевого  сплетения, чаще бывает   односторонним.     Клинически    характеризуется    отсутствием   активных движений, резкой  мышечной   гипотонией   (может  быть симптом  «шарфа»), отсутствием   врожденных   и  сухожильных   рефлексов,  трофическими    расстройствами.  Как правило, отмечается  синдром  Бернара—Горнера.
Паралич  Дюшенна—Эрба  и паралич  Керера, если они сочетаются  с нарушением  целостности   позвоночника    (дислокация, перелом   и др.), могут  осложниться  синдромом Унтерхарншейдта:  при  резком  повороте  головы  возникает спазм   позвоночной артерии, развивается   ишемия   ретикулярной    формации, возникает  клиника  спинального   шока, что может явиться  причиной   летального исхода;  в более  легких  случаях  наблюдается   диффузная   мышечная   гипотония,  акроцианоз, похолодание    кистей,  стоп,  парезы   верхних  конечностей, бульбарные   нарушения.   При  улучшении   состояния   неврологическая    симптоматика  регрессирует.
Повреждение  грудного отдела спинного   мозга (ThI—ΤhXII) клинически проявляется  дыхательными   расстройствами    в результате  нарушения   функции   дыхательных  мышц  грудной  клетки:   межреберные   промежутки   западают  в тот момент,  когда  диафрагма   осуществляет   вдох.  Вовлечение   в  процесс   сегментов спинного    мозга   на  уровне   ТhIII—ThVI клинически    проявляется    спастическим нижним  парапарезом.
Травма  нижнегрудных сегментов спинного   мозга  проявляется   симптомом
«распластанного   живота»  вследствие   слабости   мышц  брюшной   стенки.   Крик у таких  детей  слабый, но  при  давлении   на брюшную  стенку  становится   более громким.
Травма  спинного мозга в пояснично-крестцовой    области проявляется нижним вялым   парапарезом    при   сохранении    нормальной    двигательной    активности верхних  конечностей.   Мышечный   тонус  нижних  конечностей   снижен, активные  движения   резко  ограничены   или  отсутствуют.   При  осмотре:  нижние   конечности   находятся   в «позе  лягушки», при  придании   ребенку  вертикального положения   ноги  его свисают, как плети, отсутствуют рефлексы  опоры, автоматической  походки  и Бауэра, угнетены  коленные  и ахилловы  рефлексы, наблюдается  симптом   «кукольной   ножки».   В результате  нарушения   синергизма   отдельных   мышечных    групп   у  детей   возникает    паралитическая     косолапость, при которой, в отличие  от врожденной, можно  пассивно  выводить  стопу в правильное  положение.   Нередко  вторично  формируются   подвывихи  и вывихи  бедер. При  вовлечении   в процесс  крестцовых  сегментов  исчезает  анальный  рефлекс, может наблюдаться   зияние  ануса, недержание   мочи  (выделение  мочи  частыми  каплями вне акта мочеиспускания) и кала.  В последующем   прогрессируют трофические   расстройства:   гипотрофия   ягодичных  мышц  (симптом  «проколотого  мяча»), сглаженность   складок  на бедрах,  атрофия  мышц  нижних  конечностей, развитие  контрактур   в области  голеностопных   суставов.
Местные  симптомы   при травмах  грудного  и поясничного   отдела позвоночного  столба:  напряжение   паравертебральных    мышечных  валиков, деформации по типу  кифоза   или  кифосколиоза, выстояние   «остистого  отростка»  поврежденного  позвонка, экхимозы  над местом  поражения.
Наиболее  тяжелым  видом  натального  повреждения   спинного   мозга является частичный   или полный  разрыв спинного мозга (преимущественно    в шейном и верхнегрудном   отделах).  Характерными   признаками   являются   вялые  парезы (параличи)   на  уровне  поражения   и  спастические   параличи   ниже  уровня  повреждения, нарушение  функции   тазовых органов  (непроизвольное    мочеиспускание  и дефекация   или запоры)  с присоединением    инфекции   мочевых  путей. При травме с разрывом  спинного  мозга в первые  часы и дни жизни  неврологическая  симптоматика    может  быть  такой  же, как  при  кровоизлияниях, отеке мозга, шоке, и ребенок  может умереть  в течение  нескольких   часов  еще до появления  «спинальной»   неврологической    симптоматики.
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив