Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Отеки кожи и ПЖК новорожденных - клиника и лечение


Клиническая картина. Локальные  отеки выявляют  при осмотре — необычное выступание  какого-либо  участка тела, его припухлость.  Кожа над этим участком  может  быть  как  неизмененной,  так  и  гиперемированной,  синюшной, бледной, блестящей, с петехиальными  и другими геморрагиями.
Генерализованные  отеки чаще выявляют  в области  век, периорбитальной области, нижележащих участков конечностей, крестце.  Может быть замечена пастозность  передней  стенки  живота, увеличение  печени, одышка, тахикардия. Клиническая  картина зависит от этиологии отека. Например, при гипотиреозе муцинозный  отек может сочетаться  с сухостью кожи, запорами, брадикардией  и др. При  отеках, обусловленных   передозировкой   инфузионной    терапии, четко выявляют  избыточную  прибавку  массы тела, признаки  сердечной недостаточности.

Диагноз. При  рождении  ребенка  с врожденной  водянкой  необходим  следующий план обследования:

• анализ крови клинический  (с подсчетом количества тромбоцитов и ретикулоцитов, оценкой морфологии эритроцитов);
• определение   показателя   гематокрита;
• определение  групповой  и резус-принадлежности     крови  матери  и ребенка, проба  Кумбса  (прямая  с эритроцитами   ребенка  и непрямая  с сывороткой матери);
• определение   уровня  фетального   гемоглобина   в крови  матери;
• определение  уровня  общего  белка и мочевины  в сыворотке  крови  ребенка;
• электрокардиография     и эхокардиография    ребенка;
• УЗИ брюшной  полости, сердца, головы;
• рентгенологическое    исследование   грудной  клетки  и живота.

Если  диагноз  после  этих исследований    не установлен, углубляют  исследования  на инфекции   — сифилис, цитомегалию, парвовирусную В19 инфекцию, консультируют   ребенка  с генетиком   и оценивают  кариотип.
При  приобретенных   генерализованных    или локальных  отеках неясного   генеза оценивают  клинический   анализ  крови  (количество  тромбоцитов   и ретикулоцитов, морфология   эритроцитов, гематокритный   показатель, уровень  общего белка в сыворотке  крови, натрия, хлоридов, калия, кальция, плазменный   гемоглобин, КОС), артериальное   кровяное  давление.  Также  необходимо  сделать анализ  мочи, посев  крови, определить  уровень  мочевины, выяснить, имеются ли признаки  ДВС-синдрома, оценить  ЭКГ, эхокардиофамму, рентгенофаммы легких  и брюшной  полости.

Лечение.  Проводят  целенаправленную    терапию:  ограничение   объема  внутривенных  вливаний   жидкости  и натрия, коррекция   полицитемии   и гипервязкости, электролитных   расстройств, гипопротеинемии, артериальной   гипертонии, сердечной  недостаточности, инфекции   и др.

Диуретики  — одно из наиболее  частых назначений   детям с отеками, но они должны  быть ограничены   или даже исключены   при низком  онкотическом   давлении  плазмы  (гипопротеинемия), гиповолемии, низком  артериальном   кровяном давлении.

Фуросемид (лазикс)   — наиболее   часто  используемый    диуретик.   Является производным    антрониловой     кислоты,  т.е.   сульфаниламидным      дериватом, за счет повышения   активности   синтеза  простагландинов    дающим  два эффекта — мочегонный   и сосудорасширяющий    (в основном  расширение   вен). Фуросемид  широко  назначают  при «перегрузочных   отеках», острой  сердечной  недостаточности   (ибо он снижает  преднагрузку   на сердце), отеке мозга (расширяет вены  мозга  и  несколько   уменьшает   продукцию   спинномозговой     жидкости), функциональной  почечной   недостаточности, накоплении    жидкости   в легких (при  синдроме   дыхательных   расстройств, бронхолегочной    дисплазии, постасфиксической   пневмопатии, синдроме  открытого  артериального   протока, синдроме  транзиторного    тахипноэ и др.).  Он  тормозит   активную   реабсорбцию хлоридов  (и вместе  с ними  пассивную   реабсорбцию   натрия)   в толстом  отделе восходящего  канала  петли  Генле.  В первые  сутки жизни  в ответ на введение  фуросемида   диурез  недостаточен, особенно   у детей, родившихся    в  асфиксии, а потому его в это время  и не назначают.   Однако  если ребенок  испытывал  длительно хроническую  внутриутробную   гипоксию, то и в первые  сутки жизни  может развиться   четкий  диуретический   ответ на введение  фуросемида.
У взрослых  после  внутривенного    введения   фуросемида   диуретическая   реакция  развивается   уже через  5 мин  с максимальным    эффектом   через  30 мин. У  недоношенных  детей при таких   же  условиях   ответ   начинается    через 10—20 мин;  максимальный    эффект  наблюдается   через  1—2 ч, но и длится  диуретический   эффект  5—6 ч, а не 2 ч, как у взрослых.  Под влиянием   фуросемида выведение  ионов  Na и К возрастает  в 3,8—8 раз в течение  3 ч (по некоторым  авторам, даже в 10—35 раз). Период полувыведения фуросемида   из крови  взрослых 0,5—1,2 ч, а у новорожденных    5—9 ч, но  может  удлиняться   при  почечной недостаточности   до 19 ч и более. У детей с очень низкой  массой  при рождении период  полувыведения    фуросемида   из  крови  может  быть  24—48 ч.  Исходя   из этого, доношенным    новорожденным     фуросемид назначают 2 раза  в сутки (с интервалом 12 ч), а глубоконедоношенным  детям — даже 1 раз в сутки.
Разовая  доза фуросемида   — 1—2 мг/кг массы  тела.  Максимальная    доза фуросемида   при  назначении    внутрь  6 мг/кг, ибо  биоэффект   при  таком  способе введения   равен  примерно   20%.  При  более  частых  введениях  фуросемида   возможно  достижение   токсической   дозы в крови.  Побочные   эффекты   фуросемида: обезвоживание   и гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия. Понятно, что при указанных  состояниях   у ребенка  фуросемид  противопоказан. При длительном  назначении препарата возможны   ототоксичность с развитием пониженного слуха или  глухоты (особенно этот  эффект  усиливается   при  одновременном   использовании аминогликозидов), нефрокальциноз, деминерализация  костей.  Кроме  того, на фоне  его применения   увеличивается   частота  синдрома  открытого  артериального   протока.  Диуретический    эффект  от повторных введений  фуросемида   меньший, чем от первого.  При  необходимости   длительной диуретической   терапии  надо сменить  диуретик.

Этакриновая  кислота по механизму  действия  напоминает   фуросемид, а потому неэффективна при толерантности   детей к фуросемиду.  Дозы и пути введения  ее те же, что и у фуросемида.  Те же и побочные  эффекты, но ототоксичность  более выражена.

Тиазиды (гипотиазид  и др.) применяют   у новорожденных   сравнительно   мало, ибо не изучена  их фармакокинетика    в этом периоде.  Разовая  доза препарата  при назначении   внутрь — 2—5 мл/кг — может быть увеличена  до 10 мл/кг, дается 2 раза в день.  Период   полувыведения   дихлортиазида   (гипотиазида)    у взрослых  — 5—16 ч. Биодоступность   препарата  при даче внутрь 65—75%. Диуретический   эффект на первой  неделе жизни  начинается   (после  дачи внутрь)  через 3—4 ч, максимален  — через 5 ч. У более старших  детей эффект  начинается   раньше  и длится дольше.  Дихлортиазид  тормозит  обратное  всасывание  натрия  и хлора в проксимальных   канальцах.   Усиливает  выделение   с мочой  калия  и  магния. Может способствовать   гипергликемии, противопоказан   (также, как и фуросемид)  у детей с желтухами, при  почечной   недостаточности, у детей  с тяжелыми   поражениями  печени.  Дихлортиазид  можно  комбинировать   с другими  мочегонными.

Спиролактоны (альдактон,  верошпирон) обладают  стероидоподобной молекулой и конкурируют  с альдостероном   за места связывания   на эпителии  кортикальных  собирательных   трубочек, что приводит  к снижению   экскреции   калия и  влияния   альдостерона   на  синтез  пермеаз, регулирующих   реабсорбцию    натрия.

Альдактон  —  калийсберегающий    диуретик, показанный   для лечения  отеков у больных  с гипокалиемиями. Увеличивает  выделение  с мочой  натрия  и воды, но эффект  развивается  постепенно, с максимумом  на 3-й день терапии.  Период  полувыведения    из  крови   13—24 ч, поэтому  дают  1 раз  в день  или  дозу 3,3 мг/кг (60 мг/м2 поверхности   тела)  делят  на два приема  с интервалом   12 ч.
Особенно    эффективен    при  отеках,  обусловленных    повышенной    секрецией альдостерона, — тяжелые  поражения   печени, нефротический    синдром, синдром  повышенной   секреции   антидиуретического    гормона.   У взрослых  90% назначенного   внутрь  альдактона   всасывается   в  кровь, в плазме   на  90%  связан с альбуминами.
Противопоказан    при  гиперкалиемиях, ануриях.  Побочные   эффекты  — помимо  обезвоживания, гипонатриемии    и гиперкалиемии, возможны   тошнота, рвота, диарея, кожные  сыпи, гинекомастия   у мальчиков.  Может быть дан сочетанно  с другими диуретиками, но не калийсберегающими.

Диакарб (диамокс, фонурит, ацетазомин)   — временный  ингибитор  карбоангидразы  — фермента  наиболее  активно  функционирующего    в канальцах  почек и  эндотелиальных    клетках, капиллярах   сосудистого   сплетения   мозга, слизистой   желудка,   эритроцитах.     Карбоангидраза     катализирует    взаимодействие СО  с НО и образование НСОз, которая  затем диссоциирует   на НСО3 и Н+ . В канальцах  почек  Н+ секретируется   в просвет  в обмен  на реабсорбирующийся натрий, а  НСОз"   частично   реабсорбируется    и  частично   выводится   с  мочой. Блокада  карбоангидразы   диакарбом  повышает  экскрецию   почками   натрия  (до 3—5% профильтровавшегося), бикарбонатов, воды.  Угнетение  фермента   в эндотелии   сосудистого   сплетения    и  капиллярах    мозга  вызывает   два  эффекта: снижение   образования   цереброспинальной     жидкости   секреции   НСОз.   Диакарб  обладает  также  противосудорожной    активностью   у больных  эпилепсией, механизм  которой  не ясен.
Побочными   эффектами   лечения  диакарбом  являются  гиперхлоремический ацидоз, гипонатриемия, обезвоживание.   Кроме того, в связи с тем, что это производное  сульфаниламидов, экскретирующееся    канальцами   почек  и далее пассивно  реабсорбирующееся, возможны   кристаллурия, гематурия, нефрокальциноз, рвота, анорексия   и гемолитическая   анемия  у детей с наследственными   дефектами  ферментов  эритроцитов.
Диакарб   хорошо   и  полно   всасывается    из  желудочно-кишечного тракта с пиком  концентрации   в крови  через 2 часа после приема.  Равномерно   распределяется  по всем  тканям.   Повышение   секреции   почками   бикарбонатов   и натрия начинается  через 2—3 ч после внутривенного   введения  ацетазоламида. Период  полужизни   препарата   в  крови  4—10 ч  (у  взрослых).   Фармакокинетика у новорожденных   не изучена.  Диакарб  мало или вообще  неэффективен   как мочегонное  у детей первых пяти дней жизни  в связи  с физиологическими    особенностями   почек.   Начальная   доза  диакарба   новорожденным    — 5 мг/кг  внутрь каждые  6 ч. Далее  разовая  доза может быть повышена  до 25 мг/кг, максимальная суточная  доза — 80 мг/кг.  Фуросемид  резко  повышает  тормозящее   влияние диакарба  на выработку  цереброспинальной    жидкости.   Большинство   неонатологов  предпочитает   давать диакарб  новорожденным    через день, а при  необходимости   длительного   назначения    (например, при  гипертензионно-гидроцефальном  синдроме)   его назначают  2 раза в неделю.
Вообще  прерывистые   курсы  диуретиков   с  их чередованием   более  эффективны, чем повышение   дозы одного  препарата, ибо позволяют  организму  восстановить  нарушенные   запасы  минералов, КОС.


Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив