Нарушения водного обмена у новорожденных
Общее количество воды и ее распределение у новорожденных существенно зависит от гестационного возраста. По окончании периода новорожденности общее количество воды в организме ребенка уменьшается, в возрасте 1 год — до около 70% массы тела, так же как и процент внеклеточной жидкости, тогда как внутриклеточной — увеличивается (в возрасте 1 года они примерно равны: каждый составляет 35% массы тела).
В то же время обмен воды — функция поверхности тела, и если у взрослого на 1 кг приходится 0,02 м2 поверхности тела, то у доношенного ребенка — 0,065 м2/кг, у недоношенного с массой тела 1,5 кг - 0,087 м2/кг, а у ребенка с массой тела 500 г — 0,14 м2/кг. Отсюда вытекает, что, несмотря на большое содержание воды при рождении, потребности в жидкости у новорожденных большие, чем у взрослых и детей более старшего возраста, и они тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка.
У новорожденных, особенно у недоношенных, в первые двое-трое суток
жизни потребности в жидкости значительно варьируют в зависимости от условий внутриутробного развития, характера родового акта и его осложнений, условий окружающей среды (выхаживания) и болезней ребенка после рождения. Особенно велико влияние этих факторов на неощутимые потери воды (с дыханием и через кожу — perspiratio insensibilis). Неощутимые потери воды с дыханием обычно вдвое меньше, чем с кожи.
Нормальный объем неощутимых потерь воды (perspiratio insensibilis) в первый день жизни у новорожденных с массой тела более 1,5 кг — 40—50 мл/кг/24 ч, тогда как у детей с массой тела менее 1,0 кг, находящихся под лучистым источником тепла (не в кувезе) в первый день жизни неощутимые потери воды могут доходить до 200 мл/кг/24 ч. Ограничить эти потери можно увлажнением и согреванием кислородно-воздушной смеси, пластиковыми и другими «щитами», уменьшающими потери тепла и испарение (шапочка на голову, создание экрана над туловищем и конечностями по типу «парилки», «колпака»).
Авторы подчеркивают, что при увеличении влажности окружающего воздуха в кувезе до 100% потери воды с кожи снижаются вдвое, но помещение ребенка в кувез увеличивает риск инфекции.
Избыточные потери воды под лучистым источником тепла могут привести к сгущению крови.
Перегрузка недоношенного ребенка водой (да и вообще новорожденного) не только может привести к отекам, но и увеличивает риск некротизирующего энтероколита, открытого артериального кровотока и сердечной недостаточности.
Подчеркивается, что дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) при рождении имеют меньше воды и сниженный объем внеклеточного пространства — «сухой вес», а поэтому потребности в воде у них больше. Кроме того, у детей со ЗВУР обычно выше диурез и более зрелые почки в первые дни жизни, чем у детей соответствующего срока гестации.
Потери воды увеличиваются и при патологических состояниях: рвоте, диареях, ожогах, перегреваниях, инфекционных заболеваниях.
Коррекция водного обмена.
1. Повышать количество вводимой жидкости, если:
а) ребенок за день потерял более 3-5% массы тела или общая потеря массы тела превышает 10—15%;
б) диурез менее 0,5 мл/кг/ч за любые 8 часов.
2. Снижать количество вводимой жидкости, если:
а) потеря массы тела задень менее 1-3% или имеются интенсивные прибавки массы тела.
3. Добавление натрия (натрия хлорида):
а) когда уровень натрия в плазме менее 140 ммоль/л, начинать добавление натрия хлорида (1-3 ммоль/л, т.е. 6,5-19,5 мл изотонического раствора натрия хлорида на 1 л вливаемой жидкости) уже при начале увеличения объема вливаемой жидкости, т.е. со 2-3 суток жизни;
б) если концентрация натрия в плазме менее 135 ммоль/л, то начинать добавление натрия хлорида, даже если не начали увеличивать объем вливаемой жидкости.
4. Повышать концентрацию натрия, если:
а) уровень натрия в сыворотке крови менее 135 ммоль/л и нет прибавок массы тела;
б) уровень натрия в сыворотке крови менее 140 ммоль/л и потеря массы тела за день более 2-5%.
5. Снижать концентрацию натрия, если:
а) натрий сыворотки крови более 140 ммоль/л и нет потери массы тела;
б) натрий сыворотки крови более 135 ммоль/л и имеются большие прибавки массы тела.
Эти величины предназначены для детей, находящихся в кувезе со 100% влажностью; у детей, находящихся под лучистым источником тепла вне инку- батора, потребности большие. У детей с выраженной ЗВУР уже в первый день жизни к инфузионной терапии надо добавлять 1—2 ммоль натрия.
С 3—4-го дня жизни к инфузионной терапии при полном парентеральном питании начинают добавлять калий (1—2 ммоль/кг/сут.) и кальций (1—2 ммоль/кг/сут.). Конечно, добавление калия к инфузионной терапии зависит от диуреза, т.е. его дают, когда закончится физиологическая олигурия. Некоторые авторы рекомендуют начинать добавление натрия, когда диурез достигнет 1—2 мл/кг/ч в течение 6—8 ч и уровень натрия в сыворотке крови будет менее 140 ммоль/л, а растворы калия — когда концентрация калия в сыворотке крови станет менее 5,0 ммоль/л. При установившемся диурезе (более 2 мл/кг/ч) суточные потребности в натрии за сутки — 3—4 ммоль/кг, а при большей массе тела — 2—3 ммоль/кг/сут. Все вышеуказанные величины потребностей приведены для внутривенной инфузионной терапии. При оральной терапии, назогастральном питании потребности в основных электролитах следующие: натрий — 8 ммоль/кг/сут., калий - 7 ммоль/кг/сут., кальция - 2-3 ммоль/кг/сут.
При инфузионной терапии в первую неделю жизни важно контролировать основные параметры биохимического состава плазмы крови: уровень глюкозы - каждые 12—24 ч, концентрации калия, натрия, хлора, кальция, мочевины, КОС — ежедневно. Кроме того, целесообразно контролировать относительную плотность мочи (нормальные колебания — 1,003—1,015) и диурез (нормальные колебания 2—5 мл/кг/ч, начиная с 6—7-го дня жизни — 50—100 мл/кг/сут.). а также осмолярность плазмы крови (нормальные колебания 260—280 миллиосмоль/л). Нежелательно при инфузионной терапии без специальных показаний использовать гиперосмолярные растворы, ибо это увеличивает риск ядерной желтухи при гипербилирубинемиях, язвенно-некротического энтероколита, внутричерепных кровоизлияний.
Автор: Шабалов Н.П.
В то же время обмен воды — функция поверхности тела, и если у взрослого на 1 кг приходится 0,02 м2 поверхности тела, то у доношенного ребенка — 0,065 м2/кг, у недоношенного с массой тела 1,5 кг - 0,087 м2/кг, а у ребенка с массой тела 500 г — 0,14 м2/кг. Отсюда вытекает, что, несмотря на большое содержание воды при рождении, потребности в жидкости у новорожденных большие, чем у взрослых и детей более старшего возраста, и они тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка.
У новорожденных, особенно у недоношенных, в первые двое-трое суток
жизни потребности в жидкости значительно варьируют в зависимости от условий внутриутробного развития, характера родового акта и его осложнений, условий окружающей среды (выхаживания) и болезней ребенка после рождения. Особенно велико влияние этих факторов на неощутимые потери воды (с дыханием и через кожу — perspiratio insensibilis). Неощутимые потери воды с дыханием обычно вдвое меньше, чем с кожи.
Нормальный объем неощутимых потерь воды (perspiratio insensibilis) в первый день жизни у новорожденных с массой тела более 1,5 кг — 40—50 мл/кг/24 ч, тогда как у детей с массой тела менее 1,0 кг, находящихся под лучистым источником тепла (не в кувезе) в первый день жизни неощутимые потери воды могут доходить до 200 мл/кг/24 ч. Ограничить эти потери можно увлажнением и согреванием кислородно-воздушной смеси, пластиковыми и другими «щитами», уменьшающими потери тепла и испарение (шапочка на голову, создание экрана над туловищем и конечностями по типу «парилки», «колпака»).
Авторы подчеркивают, что при увеличении влажности окружающего воздуха в кувезе до 100% потери воды с кожи снижаются вдвое, но помещение ребенка в кувез увеличивает риск инфекции.
Избыточные потери воды под лучистым источником тепла могут привести к сгущению крови.
Перегрузка недоношенного ребенка водой (да и вообще новорожденного) не только может привести к отекам, но и увеличивает риск некротизирующего энтероколита, открытого артериального кровотока и сердечной недостаточности.
Подчеркивается, что дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) при рождении имеют меньше воды и сниженный объем внеклеточного пространства — «сухой вес», а поэтому потребности в воде у них больше. Кроме того, у детей со ЗВУР обычно выше диурез и более зрелые почки в первые дни жизни, чем у детей соответствующего срока гестации.
Потери воды увеличиваются и при патологических состояниях: рвоте, диареях, ожогах, перегреваниях, инфекционных заболеваниях.
Коррекция водного обмена.
1. Повышать количество вводимой жидкости, если:
а) ребенок за день потерял более 3-5% массы тела или общая потеря массы тела превышает 10—15%;
б) диурез менее 0,5 мл/кг/ч за любые 8 часов.
2. Снижать количество вводимой жидкости, если:
а) потеря массы тела задень менее 1-3% или имеются интенсивные прибавки массы тела.
3. Добавление натрия (натрия хлорида):
а) когда уровень натрия в плазме менее 140 ммоль/л, начинать добавление натрия хлорида (1-3 ммоль/л, т.е. 6,5-19,5 мл изотонического раствора натрия хлорида на 1 л вливаемой жидкости) уже при начале увеличения объема вливаемой жидкости, т.е. со 2-3 суток жизни;
б) если концентрация натрия в плазме менее 135 ммоль/л, то начинать добавление натрия хлорида, даже если не начали увеличивать объем вливаемой жидкости.
4. Повышать концентрацию натрия, если:
а) уровень натрия в сыворотке крови менее 135 ммоль/л и нет прибавок массы тела;
б) уровень натрия в сыворотке крови менее 140 ммоль/л и потеря массы тела за день более 2-5%.
5. Снижать концентрацию натрия, если:
а) натрий сыворотки крови более 140 ммоль/л и нет потери массы тела;
б) натрий сыворотки крови более 135 ммоль/л и имеются большие прибавки массы тела.
Эти величины предназначены для детей, находящихся в кувезе со 100% влажностью; у детей, находящихся под лучистым источником тепла вне инку- батора, потребности большие. У детей с выраженной ЗВУР уже в первый день жизни к инфузионной терапии надо добавлять 1—2 ммоль натрия.
С 3—4-го дня жизни к инфузионной терапии при полном парентеральном питании начинают добавлять калий (1—2 ммоль/кг/сут.) и кальций (1—2 ммоль/кг/сут.). Конечно, добавление калия к инфузионной терапии зависит от диуреза, т.е. его дают, когда закончится физиологическая олигурия. Некоторые авторы рекомендуют начинать добавление натрия, когда диурез достигнет 1—2 мл/кг/ч в течение 6—8 ч и уровень натрия в сыворотке крови будет менее 140 ммоль/л, а растворы калия — когда концентрация калия в сыворотке крови станет менее 5,0 ммоль/л. При установившемся диурезе (более 2 мл/кг/ч) суточные потребности в натрии за сутки — 3—4 ммоль/кг, а при большей массе тела — 2—3 ммоль/кг/сут. Все вышеуказанные величины потребностей приведены для внутривенной инфузионной терапии. При оральной терапии, назогастральном питании потребности в основных электролитах следующие: натрий — 8 ммоль/кг/сут., калий - 7 ммоль/кг/сут., кальция - 2-3 ммоль/кг/сут.
При инфузионной терапии в первую неделю жизни важно контролировать основные параметры биохимического состава плазмы крови: уровень глюкозы - каждые 12—24 ч, концентрации калия, натрия, хлора, кальция, мочевины, КОС — ежедневно. Кроме того, целесообразно контролировать относительную плотность мочи (нормальные колебания — 1,003—1,015) и диурез (нормальные колебания 2—5 мл/кг/ч, начиная с 6—7-го дня жизни — 50—100 мл/кг/сут.). а также осмолярность плазмы крови (нормальные колебания 260—280 миллиосмоль/л). Нежелательно при инфузионной терапии без специальных показаний использовать гиперосмолярные растворы, ибо это увеличивает риск ядерной желтухи при гипербилирубинемиях, язвенно-некротического энтероколита, внутричерепных кровоизлияний.
Автор: Шабалов Н.П.