Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Диагностика и лечение гипогликемий новорожденных


Диагноз.  Первое  определение   уровня  глюкозы  в крови  целесообразно    сделать  у детей  из  групп  риска  развития   гипогликемии    через  30—60 мин  после рождения, а далее в течение  первых  2 сут. концентрацию    глюкозы  в крови  следует определять  каждые  3 ч и в последующие   2 дня — каждые  6 ч. В некоторых клиниках  даже  существует  «правило  четверок»:   в группах  повышенного   риска неонатальной    гипогликемии    уровни   глюкозы   определяются    после  рождения 4 раза с интервалом   1/2 ч и далее 4 раза — с интервалом   1 ч, 4 раза — с интервалом 2 ч, 4 раза — 3 ч, 4 раза — 4 ч и затем 2 раза в сутки до конца  пятых суток.
Лечение.   Парентеральное     введение   растворов   глюкозы   начинают   всегда ( при уровне  гликемии   2,2 ммоль/л   и ниже.  В то же время, если у здорового  ребенка  при  отсутствии   симптомов   гипогликемии    в первые  часы жизни  регистрируется  уровень  гликемии   ниже  2,6 ммоль/л, необходимо   убедиться, что начато   энтеральное    питание    и  мониторировать     уровень   гликемии    каждые 0,5—1 ч, и, убедившись, что уровень  глюкозы  в крови  повышается, не предпринимать  усилий  по его коррекции.   Но если у ребенка  имеются  симптомы, которые можно  расценить  как  гипогликемические, или ребенок  не получает  энтерального  питания, то уровни  глюкозы  в крови  менее  2,6 ммоль/л  являются  показанием   для начала  парентерального    введения  глюкозы.
Метод А. Глюкозу  в дозе 0,4-0,8  г/кг (2-4 мл 20% раствора  на 1 кг массы  тела)  вводят  внутривенно    по  1  мл/мин.   Далее  продолжают   инфузию   глюкозы в  дозе   4—8  мг/кг/мин,  т.е.   10%  раствор   глюкозы    вводят   со  скоростью
2,4—4,8 мл/кг/ч. При этом имеется  опасность  гипергликемии, продолжающейся более часа по окончании   струйного  введения  глюкозы.
Метод Б. Глюкозу  в дозе 0,2 г/кг/мин (2 мл 10% раствора  в течение  1 мин) вводят  внутривенно   струйно  и далее  вливают  капельно   в дозе  6—8 мг/кг/мин (3,6—4,8  мл/кг/ч 10% раствора  глюкозы).   Гипогликемия    исчезает  через  4 мин, гипергликемия    возникает  редко.  Потребности   детей в глюкозе  могут быть различны.
В большинстве   стран  мира  применяют   растворы  декстрозы   из-за  низкого рН растворов   глюкозы   (около  3,0), что может  способствовать   прогрессированию метаболического    ацидоза, особенно  у больных  детей.
A.Mehta   (1994)  предостерегает   от струйного   введения   больших  количеств глюкозы  без последующего   капельного   введения  глюкозы, ибо быстрая  инфузия  глюкозы  стимулирует  синтез  инсулина   и тормозит   продукцию   глюкагона, способствует   поступлению   глюкозы  прежде  всего в легкие, а не мозг.
Если  ребенок  находится   на полном   парентеральном    питании   с 2—3 суток жизни, на каждые  100 мл 10% раствора  глюкозы  надо добавлять  2 мл 10% рас- твора   кальция   глюконата,  13  мл  изотонического     раствора   натрия   хлорида и 1,5 мл 7% раствора  калия  хлорида.  При  необходимости   (сохраняющаяся    ги- погликемия)   можно  повышать  концентрацию   вливаемой  глюкозы  (12,5%, 15% растворы), а при гипергликемии   (уровни  глюкозы  в крови  более 6,9 ммоль/л)   — снижать   ее  (7,5;   5%  растворы).    При   уровнях   гликемии    2,2—2,5   ммоль/л 10% раствор  глюкозы  можно  назначать  интрагастрально   капельно.
Если  для поддержания   нормального   уровня  гликемии   необходимо   вливать
глюкозу  со скоростью  более  15 мг/кг/мин, то надо рассматривать   вопрос  о назначении  глюкагона  (150—300 мкг/кг  внутримышечно   2 раза в сутки;  побочные Эффекты  глюкагона:  рвота, диарея, гипокалиемия;    в высоких  дозах стимулирует выработку  инсулина), соматостатина   (2—8 мкг/кг/мин    внутривенно   капельно),  диазоксида    (суточная   доза   5—15  мг/кг   с  возможным    увеличением    до 20—25 мг/кг, разделена  на 3 приема  внутрь), гидрокортизона   (5—10 мл/кг в сутки)  или  преднизолона    (2—3 мл/кг в сутки), АКТГ  (2  ЕД/кг  внутримышечно 2 раза в сутки).
Если   после   исключения    других  причин   персистирующей     гипогликемии (в частности, при гликогенозах, выявляющихся   в неонатальном   периоде, — дефицит  глюкозо-6-фосфатазы;     дефицит  гликогенсинтетазы - резко  снижен  ответ  на  протамин-цинк-глюкагон) не  удается  добиться   стойкой   нормогликемии, и отношение   инсулин/гликемия     превышает  0,5 — стойкая  гиперинсулинемия, необходимы ультразвуковое обследование   поджелудочной железы и консультация   с хирургом  на предмет  панкреотомии    в связи  с низиобластозом.  В этих случаях удаляют 90—95% поджелудочной   железы.  В последнее  десятилетие   описано   несколько   форм  генетически   обусловленного    гиперинсулинизма  (Hawdon  J.M. et al., 1999).
При  транзиторных   гипогликемиях   очень  важно  при первой  же возможности начать  энтеральное   питание.   Иногда  ребенку  с устраненной  гипогликемией и отсутствием  срыгиваний   и рвоты  в промежутках  между кормлениями   целесообразно  давать  растворы  глюкозы  или  сухую глюкозу  внутрь  для  профилактики гипогликемии.   В то же время  назначение   сухой глюкозы  в рот может провоцировать  развитие  молочницы, а при срыгиваниях   и рвоте попадание  гиперосмолярных  растворов  в дыхательные  пути  увеличивает  вероятность  развития пневмонии  (синдром Мендельсона).
Прогноз. Катамнестическое  исследование  151 ребенка с транзиторной неонатальной  гипогликемией, проведенное  в Финляндии  (Койвисто  М.  и др.,
1972),  показало, что если гипогликемия  новорожденных  протекала  бессимптомно, то в возрасте  1—4 лет органические  поражения  нервной  системы  наблюдаются в 6% случаев; если были неврологические  симптомы, но не было судорог — в 12% случаев; но если же отмечались четкие неврологические  признаки и были судороги, то в 50% случаев. Это говорит о крайней  целесообразности планового  мониторинга  гликемии  в первую неделю жизни у всех детей из группы высокого риска по развитию неонатальной  транзиторной  гипогликемии.
Нередко  трудно с уверенностью  говорить, что повреждение  мозга у конкретного ребенка связано именно с неонатальной  гипогликемией, ибо обычно у него в перинатальном  периоде была и другая патология  (ЗВУР, недоношенность, асфиксия, инфекции  и др.). Все же считается установленным, что неонатальная  гипогликемия  может привести  к ближайшим  и отдаленным  психоневрологическим  расстройствам, при этом чем позже она выявлена, тем более вероятны  эти  последствия.
Особенно   осторожно   необходимо   говорить  о прогнозе  при  стойких, рецидивирующих  неонатальных   гипогликемиях.    В частности, в обстоятельном   исследовании A.Lucas и соавт. (1988) изучен катамнез 661 недоношенного  ребенка, родившихся   с массой  тела менее  1850 г. Умеренная   гипогликемия   (глюкоза/крови  менее 2,6 ммоль/л)  выявлена  в периоде новорожденности у 433 из них, причем  у 104 детей ее выявляли  хотя бы однократно   в течение  от 3 до 30 дней. Число  дней, в течение  которых  выявляли  гипогликемию, достоверно  коррелировало  с дефектами  психомоторного   развития  в возрасте  12—18 мес. Если гипогликемию  регистрировали   в течение  5 дней и более, то частота дефектов  психомоторного   развития  достигала  42%.  Отсюда  авторы  делают  вывод  о необходимости    коррекции     и   умеренных    рецидивирующих     гипогликемии     (менее 2,6 ммоль/л).   Примерно   к аналогичным   выводам  о худшем психоневрологическом  прогнозе   недоношенных    детей, у которых  регистрировались    в течение первых   суток  жизни   величины    гипогликемии     ниже   2,6  ммоль/л,  пришли C.B.Duvanel    и  соавт.   (1999).   Правда,  при  изучении   дальнейшего    катамнеза A.Lucas  и соавт.  (1988)  установили, что частота  дефектов  психомоторного    развития  у детей  в возрасте  7—8 лет была  намного  меньшей, т.е. у большей  части детей патология  в возрасте  1,5 лет была все же транзиторной.    Комментируя   работу A.Lucas и соавт.  (1988) и в целом  соглашаясь  с выводами  авторов, эксперты ВОЗ (1997) резюмируют:   «Имеются   недостаточные   данные  для того, чтобы определить   безопасные   уровни  глюкозы  для доношенных   детей, находящихся на грудном  вскармливании.    Даже если  пороговый   уровень  глюкозы  будет установлен, то это не будет являться   показанием   для начала  лечения  детей  с бессимптомной   гипогликемией, так как не известны  уровни  альтернативных   источников  энергии  (кетоновых  тел, лактата, жирных  кислот)  для мозга.  В случае симптоматической     гипогликемии    у новорожденных    и уровне  глюкозы   менее 2,6 ммоль/л  лечение  должно  быть начато  как можно  быстрее, так как этот уровень коррелирует  с возникновением    неврологических   нарушений».
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив