Ретинопатия недоношенных
Ретинопатия недоношенных впервые была описана в 1942 г. Т.Терри под названием «ретролентальная фиброплазия». Это заболевание встречается преимущественно у детей с массой тела при рождении менее 1500 г, так как поражает незрелую сетчатку. Частота его возрастает с уменьшением срока гестации.
Ретинопатия недоношенных — это сосудисто-пролиферативное поражение сетчатки, которое может привести к необратимой слепоте. Известно, что
в США ежегодно в связи с ретинопатией недоношенных теряет зрение около 500 детей.
В 1951 г. были опубликованы данные клинических наблюдений К.Кэмбелла, в которых высказано предположение, что важным этиологическим фактором развития ретинопатии недоношенных является интенсивная кислородотерапия.
В 70-е годы XX века в неонатологии значительно повысился уровень контроля за содержанием кислорода в крови и во вдыхаемых газах. Появился ряд работ, в которых доказывалось, что ретинопатия развивалась у детей, напряжение кислорода в крови которых не превышало нормальных величин. Более того, у некоторых из них, наиболее незрелых, ретинопатия развивалась, даже если они совсем не получали дополнительно кислород. Наконец, в 1980 г. появилось сообщение, что ретинопатия развилась у ребенка с врожденным пороком сердца, у которого напряжение кислорода в крови не достигало нормального уровня.
В дальнейшем научно-экспериментальными работами была доказана повреждающая роль гипоксии в развитии пролиферативных стадий ретинопатии и тем самым в ухудшении исхода заболевания. Отсутствие объективных методов контроля гипоксических состояний, использование все еще в некоторых отделениях патологии недоношенных детей в качестве критерия гипоксии такого признака, как цианоз кожи, приводит к развитию более тяжелых стадий болезни, требующих оперативных вмешательств. Влияние гипоксии в постнатальном периоде приводит к более тяжелому течению болезни, обозначаемому диагнозом «ретинопатия недоношенных плюс болезнь».
Недавние рандомизированные перспективные исследования, проведенные во многих неонатальных центрах, четко продемонстрировали значительную вариабельность частоты возникновения заболевания как в разных областях одной страны, так и в разных центрах для недоношенных детей. На сегодня нет ясного представления, какие экономические и социологические факторы, какие особенности выхаживания могут приводить к такой значительной разнице в частоте возникновения ретинопатии.
Патогенез. Классическая теория патогенеза ретинопатии недоношенных была опубликована в 1953 г. А.Пэтзом и Н.Аштоном; в ней представлена следующая последовательность развития процесса:
1. Начальным звеном является вазоконстрикция сосудов незрелой клетчатки вследствие относительного повышения Ро2 в крови в результате перехода ребенка на легочный тип дыхания после рождения и дополнительной оксигенации по сравнению с внутриутробной жизнью, а также дополнительной оксигенотерапии.
2. Сужение просвета сосудов и последующая перманентная окклюзия сосудов, если вазоконстрикция сохраняется.
3. По мере возвращения напряжения кислорода в артериальной крови к уровню, который существует при дыхании окружающим воздухом, отмечается пролиферация эндотелия из резидуальных сосудистых сплетений, прилежащих к спавшимся сосудам в период относительной гипероксии.
4. Продолжающееся распространение этих сосудисто-пролиферативных элементов к сетчатке и, в некоторых случаях, в стекловидное тело приводит
к появлению кровоизлияний, способствует фиброзу и разрастанию глиальной ткани с последующими витреоретинальными тракциями и окончательной отслойке сетчатки.
Эта теория патогенеза была доказана на экспериментальных животных (новорожденных котятах и щенках).
В 1988 г. Ф.Кремзером и Х.Хиттнером предложена альтернативная теория, указывающая на наиболее важную роль веретенообразных клеток в неоваскулярном процессе стекловидного тела.
В исследовании, выполненном Е.Е.Дубининой и Л.Н.Софроновой (1994), показано, что активность основных ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) — супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы (Кат) исходно ниже у больных (у которых впоследствии развивается ретинопатия) недоношенных по сравнению с доношенными детьми. У недоношенных с ретинопатией, по сравнению с детьми, ее не имеющими, активность СОД и Кат эритроцитов в период между 10-м и 30-м днем жизни была особенно низкой, что явилось основанием для предложения метода раннего выявления группы недоношенных высокого риска по развитию ретинопатии (до появления офтальмологических признаков) на основании определения активности ферментов-антиоксидантов. Ведение данной группы детей требует особо тщательного контроля оксигенотерапии, предупреждения гипоксических кризов для уменьшения частоты и снижения тяжести заболевания.
Классификация. В 1987 г. принята международная классификация ретинопатии недоношенных. Эта классификация позволяет определить два параметра заболевания: его локализацию и степень развития сосудистой реакции.
Острая фаза заболевания по данной классификации имеет 5 стадий:
I — демаркационная линия (начальный признак ретинопатии недоношенных) еще узкая, отделяет переднюю аваскулярную часть сетчатки от васкулярной задней части;
II — демаркационная линия разрастается, становится выше и шире, получает название демаркационного вала;
III — демаркационный вал с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. В этой стадии заболевания становится видимой фиброваскулярная пролиферация в ткани в дополнение к демаркационному валу. Очень важно, чтобы диагностика была проведена именно в данной стадии, так как новые данные по изучению эффекта криотерапии указывают, что это наиболее подходящая стадия для ее проведения;
IV — частичная отслойка сетчатки;
V — полная отслойка сетчатки.
В дальнейшем наступает рубцовая фаза, которая также имеет несколько стадий и развивается либо по пути активного процесса, либо по пути регрессии.
Диагностика. Наиболее существенным аспектом офтальмологического наблюдения за недоношенными новорожденными является эффективный скрининг ретинопатии и, при выявлении заболевания, лечение в острой фазе путем криопексии, лазерокоагуляции.
Непрямая офтальмоскопия должна быть проведена в возрасте 3—4 нед. и в последующем каждые 7—10 дней, если имеется активная фаза заболевания. Без сомнения, важно диагностировать заболевание на ранних стадиях, однако осмотр до 4-й недели жизни редко выявляет признаки ретинопатии. У большинства детей заболевание впервые выявляется между 7-й и 9-й неделями жизни (46,2%).
Профилактика. Внимательный контроль за оксигенотерапией имеет некоторый эффект в предупреждении частоты заболевания ретинопатией, но кислород не является единственным фактором риска развития этого заболевания. Опасность развития ретинопатии в первую очередь связана с малым гестационным возрастом ребенка, поэтому профилактика преждевременных родов будет являться и профилактикой заболевания.
Кроме того, увеличению частоты ретинопатии способствуют переливания крови, недостаточность витаминов Ε и А, гиперкапния и ацидоз, инфекции, лекарственные вещества (индометацин), перинатальные анемии недоношенных. Так как переливание взрослой донорской крови является одним из наиболее опасных факторов, способствующих развитию ретинопатии, рекомендуется недоношенным детям с массой тела менее 1500 г на первом месяце жизни после заменных переливаний крови и любых других трансфузий крови в течение двух дней назначение внутрь витамина Ε в дозе 40—50 мг/кг (обычная профилактическая доза — 10—20 мг/кг в течение месяца).
Предположение о ведущей роли недостаточности антиоксидантной защиты в генезе ретинопатии недоношенных, возникающей вследствие накопления активных форм кислорода (супероксидный анион-радикал, синглетный кислород, гипохлорид перекиси и др.), было подтверждено экспериментальными данными на моделях ретинопатии недоношенных (котята, крысята). В тканях глаз этих животных обнаружено сниженное количество супероксиддисмутазы. На основании этих данных в детской городской больнице №17 Санкт-Петербурга проведено рандомизированное двойное слепое с применением плацебо пилотное клиническое исследование по профилактическому применению экзогенной супероксиддисмутазы у детей с ОНМТ. Препарат эрисод закапывали по 1 капле 6 раз в день с 7—10-го дня жизни в течение 1,5—2 мес. Получены достоверные положительные результаты: снижение тяжести патологического процесса (стадии заболевания), уменьшение агрессивности необходимого дополнительного офтальмологического лечения. Кроме того, у детей, получавших эрисод, заболевание развивалось в более поздние сроки, когда состояние ребенка было более стабильным и он достигал уже большей зрелости, что также улучшало исход. Данные выводы нуждаются в подтверждении более расширенным исследованием.
Лечение. Рандомизированные исследования последних лет, касающиеся эффективности применения криотерапии или лазеропексии в лечении острой фазы ретинопатии, доказали, что этот метод должен применяться у больных, у которых заболевание достигло II—III стадии. Предварительные данные говорят, что частота отслойки сетчатки в результате этого лечения уменьшается на
50%. Возможно, у некоторых больных это оперативное вмешательство следует проводить на более ранних стадиях.
Приблизительно у 25% детей после оперативного лечения патологический процесс не приостанавливается, и отслойка сетчатки прогрессирует. В лечении рубцовой стадии используется витрэктомия, однако по поводу ее результатов существуют разноречивые мнения. Успешное анатомическое возвращение отслоенной сетчатки может быть выполнено, но надежды на функциональное восстановление не оправдались. В настоящее время считается, что использование витрэктомии, лензэктомии недостаточно эффективно.
Прогноз. У значительной части детей с ретинопатией развитие заболевания
приостанавливается на первой стадии, и имеется положительная динамика без лечения (около 80%). Однако сравнительное изучение функции зрения у недоношенных детей, перенесших ретинопатию в период новорожденности, и у детей, у которых не было ретинопатии, показало, что к 6—10 годам у 55% детей с регрессировавшей ретинопатией в анамнезе имелись страбизм, амблиопия и значительные аномалии рефракции. Необходимо отметить, что у 36% детей с массой тела при рождении до 1100 г, не перенесших ретинопатию, имеют место те же нарушения зрения. Поэтому все маловесные недоношенные дети с любой стадией ретинопатии должны в дальнейшем очень внимательно наблюдаться офтальмологом.
Неврологические нарушения, задержка умственного развития и психосоциальные проблемы, выявляемые у детей, перенесших тяжелую ретинопатию недоношенных, убеждают в том, что таких детей следует как можно раньше направлять во все соответствующие службы поддержки, включая те учреждения, которые осуществляют выполнение программ раннего вмешательства и консультирования семьи, чтобы обеспечить их оптимальное познавательное и эмоциональное развитие.
Автор: Шабалов Н.П.
Ретинопатия недоношенных — это сосудисто-пролиферативное поражение сетчатки, которое может привести к необратимой слепоте. Известно, что
в США ежегодно в связи с ретинопатией недоношенных теряет зрение около 500 детей.
В 1951 г. были опубликованы данные клинических наблюдений К.Кэмбелла, в которых высказано предположение, что важным этиологическим фактором развития ретинопатии недоношенных является интенсивная кислородотерапия.
В 70-е годы XX века в неонатологии значительно повысился уровень контроля за содержанием кислорода в крови и во вдыхаемых газах. Появился ряд работ, в которых доказывалось, что ретинопатия развивалась у детей, напряжение кислорода в крови которых не превышало нормальных величин. Более того, у некоторых из них, наиболее незрелых, ретинопатия развивалась, даже если они совсем не получали дополнительно кислород. Наконец, в 1980 г. появилось сообщение, что ретинопатия развилась у ребенка с врожденным пороком сердца, у которого напряжение кислорода в крови не достигало нормального уровня.
В дальнейшем научно-экспериментальными работами была доказана повреждающая роль гипоксии в развитии пролиферативных стадий ретинопатии и тем самым в ухудшении исхода заболевания. Отсутствие объективных методов контроля гипоксических состояний, использование все еще в некоторых отделениях патологии недоношенных детей в качестве критерия гипоксии такого признака, как цианоз кожи, приводит к развитию более тяжелых стадий болезни, требующих оперативных вмешательств. Влияние гипоксии в постнатальном периоде приводит к более тяжелому течению болезни, обозначаемому диагнозом «ретинопатия недоношенных плюс болезнь».
Недавние рандомизированные перспективные исследования, проведенные во многих неонатальных центрах, четко продемонстрировали значительную вариабельность частоты возникновения заболевания как в разных областях одной страны, так и в разных центрах для недоношенных детей. На сегодня нет ясного представления, какие экономические и социологические факторы, какие особенности выхаживания могут приводить к такой значительной разнице в частоте возникновения ретинопатии.
Патогенез. Классическая теория патогенеза ретинопатии недоношенных была опубликована в 1953 г. А.Пэтзом и Н.Аштоном; в ней представлена следующая последовательность развития процесса:
1. Начальным звеном является вазоконстрикция сосудов незрелой клетчатки вследствие относительного повышения Ро2 в крови в результате перехода ребенка на легочный тип дыхания после рождения и дополнительной оксигенации по сравнению с внутриутробной жизнью, а также дополнительной оксигенотерапии.
2. Сужение просвета сосудов и последующая перманентная окклюзия сосудов, если вазоконстрикция сохраняется.
3. По мере возвращения напряжения кислорода в артериальной крови к уровню, который существует при дыхании окружающим воздухом, отмечается пролиферация эндотелия из резидуальных сосудистых сплетений, прилежащих к спавшимся сосудам в период относительной гипероксии.
4. Продолжающееся распространение этих сосудисто-пролиферативных элементов к сетчатке и, в некоторых случаях, в стекловидное тело приводит
к появлению кровоизлияний, способствует фиброзу и разрастанию глиальной ткани с последующими витреоретинальными тракциями и окончательной отслойке сетчатки.
Эта теория патогенеза была доказана на экспериментальных животных (новорожденных котятах и щенках).
В 1988 г. Ф.Кремзером и Х.Хиттнером предложена альтернативная теория, указывающая на наиболее важную роль веретенообразных клеток в неоваскулярном процессе стекловидного тела.
В исследовании, выполненном Е.Е.Дубининой и Л.Н.Софроновой (1994), показано, что активность основных ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) — супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы (Кат) исходно ниже у больных (у которых впоследствии развивается ретинопатия) недоношенных по сравнению с доношенными детьми. У недоношенных с ретинопатией, по сравнению с детьми, ее не имеющими, активность СОД и Кат эритроцитов в период между 10-м и 30-м днем жизни была особенно низкой, что явилось основанием для предложения метода раннего выявления группы недоношенных высокого риска по развитию ретинопатии (до появления офтальмологических признаков) на основании определения активности ферментов-антиоксидантов. Ведение данной группы детей требует особо тщательного контроля оксигенотерапии, предупреждения гипоксических кризов для уменьшения частоты и снижения тяжести заболевания.
Классификация. В 1987 г. принята международная классификация ретинопатии недоношенных. Эта классификация позволяет определить два параметра заболевания: его локализацию и степень развития сосудистой реакции.
Острая фаза заболевания по данной классификации имеет 5 стадий:
I — демаркационная линия (начальный признак ретинопатии недоношенных) еще узкая, отделяет переднюю аваскулярную часть сетчатки от васкулярной задней части;
II — демаркационная линия разрастается, становится выше и шире, получает название демаркационного вала;
III — демаркационный вал с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. В этой стадии заболевания становится видимой фиброваскулярная пролиферация в ткани в дополнение к демаркационному валу. Очень важно, чтобы диагностика была проведена именно в данной стадии, так как новые данные по изучению эффекта криотерапии указывают, что это наиболее подходящая стадия для ее проведения;
IV — частичная отслойка сетчатки;
V — полная отслойка сетчатки.
В дальнейшем наступает рубцовая фаза, которая также имеет несколько стадий и развивается либо по пути активного процесса, либо по пути регрессии.
Диагностика. Наиболее существенным аспектом офтальмологического наблюдения за недоношенными новорожденными является эффективный скрининг ретинопатии и, при выявлении заболевания, лечение в острой фазе путем криопексии, лазерокоагуляции.
Непрямая офтальмоскопия должна быть проведена в возрасте 3—4 нед. и в последующем каждые 7—10 дней, если имеется активная фаза заболевания. Без сомнения, важно диагностировать заболевание на ранних стадиях, однако осмотр до 4-й недели жизни редко выявляет признаки ретинопатии. У большинства детей заболевание впервые выявляется между 7-й и 9-й неделями жизни (46,2%).
Профилактика. Внимательный контроль за оксигенотерапией имеет некоторый эффект в предупреждении частоты заболевания ретинопатией, но кислород не является единственным фактором риска развития этого заболевания. Опасность развития ретинопатии в первую очередь связана с малым гестационным возрастом ребенка, поэтому профилактика преждевременных родов будет являться и профилактикой заболевания.
Кроме того, увеличению частоты ретинопатии способствуют переливания крови, недостаточность витаминов Ε и А, гиперкапния и ацидоз, инфекции, лекарственные вещества (индометацин), перинатальные анемии недоношенных. Так как переливание взрослой донорской крови является одним из наиболее опасных факторов, способствующих развитию ретинопатии, рекомендуется недоношенным детям с массой тела менее 1500 г на первом месяце жизни после заменных переливаний крови и любых других трансфузий крови в течение двух дней назначение внутрь витамина Ε в дозе 40—50 мг/кг (обычная профилактическая доза — 10—20 мг/кг в течение месяца).
Предположение о ведущей роли недостаточности антиоксидантной защиты в генезе ретинопатии недоношенных, возникающей вследствие накопления активных форм кислорода (супероксидный анион-радикал, синглетный кислород, гипохлорид перекиси и др.), было подтверждено экспериментальными данными на моделях ретинопатии недоношенных (котята, крысята). В тканях глаз этих животных обнаружено сниженное количество супероксиддисмутазы. На основании этих данных в детской городской больнице №17 Санкт-Петербурга проведено рандомизированное двойное слепое с применением плацебо пилотное клиническое исследование по профилактическому применению экзогенной супероксиддисмутазы у детей с ОНМТ. Препарат эрисод закапывали по 1 капле 6 раз в день с 7—10-го дня жизни в течение 1,5—2 мес. Получены достоверные положительные результаты: снижение тяжести патологического процесса (стадии заболевания), уменьшение агрессивности необходимого дополнительного офтальмологического лечения. Кроме того, у детей, получавших эрисод, заболевание развивалось в более поздние сроки, когда состояние ребенка было более стабильным и он достигал уже большей зрелости, что также улучшало исход. Данные выводы нуждаются в подтверждении более расширенным исследованием.
Лечение. Рандомизированные исследования последних лет, касающиеся эффективности применения криотерапии или лазеропексии в лечении острой фазы ретинопатии, доказали, что этот метод должен применяться у больных, у которых заболевание достигло II—III стадии. Предварительные данные говорят, что частота отслойки сетчатки в результате этого лечения уменьшается на
50%. Возможно, у некоторых больных это оперативное вмешательство следует проводить на более ранних стадиях.
Приблизительно у 25% детей после оперативного лечения патологический процесс не приостанавливается, и отслойка сетчатки прогрессирует. В лечении рубцовой стадии используется витрэктомия, однако по поводу ее результатов существуют разноречивые мнения. Успешное анатомическое возвращение отслоенной сетчатки может быть выполнено, но надежды на функциональное восстановление не оправдались. В настоящее время считается, что использование витрэктомии, лензэктомии недостаточно эффективно.
Прогноз. У значительной части детей с ретинопатией развитие заболевания
приостанавливается на первой стадии, и имеется положительная динамика без лечения (около 80%). Однако сравнительное изучение функции зрения у недоношенных детей, перенесших ретинопатию в период новорожденности, и у детей, у которых не было ретинопатии, показало, что к 6—10 годам у 55% детей с регрессировавшей ретинопатией в анамнезе имелись страбизм, амблиопия и значительные аномалии рефракции. Необходимо отметить, что у 36% детей с массой тела при рождении до 1100 г, не перенесших ретинопатию, имеют место те же нарушения зрения. Поэтому все маловесные недоношенные дети с любой стадией ретинопатии должны в дальнейшем очень внимательно наблюдаться офтальмологом.
Неврологические нарушения, задержка умственного развития и психосоциальные проблемы, выявляемые у детей, перенесших тяжелую ретинопатию недоношенных, убеждают в том, что таких детей следует как можно раньше направлять во все соответствующие службы поддержки, включая те учреждения, которые осуществляют выполнение программ раннего вмешательства и консультирования семьи, чтобы обеспечить их оптимальное познавательное и эмоциональное развитие.
Автор: Шабалов Н.П.