Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Энтеральное питание недоношенных. Сколько кормить?


Второй вопрос: какое количество молока должен получать недоношенный ребенок в различные периоды его постнатальной жизни? Расчет должен  быть основан  на потребностях   ребенка  в калориях  и нутриентах  и непременно   ежедневно корригироваться.
Потребности в питательных ингредиентах. В целом потребности в питательных  веществах  у недоношенных    детей  выше, чем  у доношенных, вследствие  их более ускоренного   роста.
Калории. Энергетические   потребности  детей с низкой  массой  тела при рождении  складываются   из следующих  затрат  на физиологические    процессы:
• основной  обмен  50 ккал/кг/день;
• тепловой  баланс  10 (при  термонейтральном    окружении)   ккал/кг/день;
• физическая   активность  15 ккал/кг/день.
Всего на основные жизненные  функции  — 75 ккал/кг/день:
• специфическое   динамическое   действие  пищи  8 ккал/кг/день;
• потери  с фекалиями   12 ккал/кг/день;
• рост ребенка  25 ккал/кг/день.
Всего на дополнительные  потребности  — 45 ккал/кг/день.
Общие энергетические   потребности  — 120 ккал/кг/день.
Существуют  определенные   факторы, которые  увеличивают  или уменьшают  потребности  в калораже.  Большие  затраты  — у детей со ЗВУР (130—140 ккал/кг/день) вследствие  более высокого  уровня  метаболизма  и ускоренного  роста, что относится  и  к детям  с ЭНМТ.   Энергетические    потребности   увеличиваются   также при  стрессовых  состояниях: усиление  метаболизма   (сепсис, лихорадка);   проблемы   мальабсорбции (синдром   короткой    кишки); респираторный дистресс и хроническая легочная  болезнь  (бронхолегочная    дисплазия). Увеличиваются энерготраты    и  при   нарушении    необходимых   условий   режима   выхаживания (нестабильность   теплового  окружения, большие  потери  жидкости  и энерготраты при  обогреве  лучистым  теплом).
Тип  вскармливания    также  влияет  на  потребности   в калориях.   90 ккал/кг при   парентеральном     питании   по  эффективности    для  организма   равняются 120 ккал/кг, введенным   энтерально.   В некоторых  обстоятельствах   продолженное введение  питания   (микроструйное), в отличие  от болюсного, может нарушить утилизацию   энергии.
Необходимо отметить некоторые отличительные особенности   энергетического  баланса  у детей  с ЭНМТ   (до  28 нед.  гестации).   Средняя   энергетическая потребность  с началом  роста у них составляет  130 ккал/кг  в день.  Известно, что даже рутинные  процедуры  по уходу за детьми с массой  тела до 1000 г, состояние которых  стабильно, могут повышать  потребление   кислорода  и энергии  на 10%. У таких  детей  небольшие   ритмические   колебания   температуры   в инкубаторе (всегда   присутствующие)     индуцируют   параллельно    ритмические    изменения температуры   тела, т.е.  энергетические    траты  на  терморегуляцию   у них  более высокие, в то время  как энергетические   запасы  обеднены, их накопление   происходит  на более  поздних  сроках  беременности.   Так, небелковые   энергетические  запасы  у детей  с массой  тела до 1000 г обеспечивают   менее  200 ккал  в сутки  (у ребенка  с массой  тела 3500 г они  равны  500 ккал).  Большинство   жиров у них  — структурные   и не  могут быть  использованы   для  энергетических   трат. Для успешной  утилизации   3 г пищевого  белка необходимо  не менее  100 ккал.
У детей с ЭНМТ  более  узкий  диапазон   «терпимости»   недостатка  энергии. Бедные  энергетические   запасы  и недостаточное   поступление   калорий  приводят к снижению  продукции  сурфактанта  и его выделения.   Кроме  того, уменьшаются   защитные   механизмы,  предохраняющие    от  токсического    действия кислорода, инфекции и баротравмы, так же как и восстановительные   способности  поврежденных    клеточных   и  внеклеточных   компонентов.    Рост  легких (выражающийся в репликации клеток), размеры  клеток  и структурная  дифференцировка также  подавлены.   Без достаточного   поступления   энергии   истощаются   резервы  дыхательной   мускулатуры,  особенно  диафрагмы, это приводит к длительным   затруднениям при «уходе от ИВЛ»  или  проявляется   приступами  апноэ  (мышечное   утомление).   Наконец, неправильное   вскармливание влияет как непосредственно на управление  вентиляцией   в ЦНС, так и косвенно, изменяя  метаболизм, приводя  к нарушениям   КОС.  Оба эти фактора имеют  значение в патогенезе развития   бронхолегочной    дисплазии   у детей с низкой  массой.
Белки.  Потребности   недоношенных   детей  в белках  и других ингредиентах были  определены   при  помощи   факторного   анализа  в соответствии   с уровнем накопления   их внутриутробно.   Установлено, что потребность   в белке, соответственно  уровню  отложения   его плодом, составляет  3,5—4,0 г/кг/день.   Для поддержания   оптимального   роста ребенок  должен  получать  с белками  9—12,4% от общей  калорийности.
Количество    белка   и  энергетические     потребности    взаимосвязаны.     Если энергетические    потребности   не  восполнены, то синтез  белков  будет угнетен, а окисление  аминокислот   повышено.
Проведены исследования о влиянии нуклеотидов на иммунную систему младенцев. Считается, что они  стимулируют  иммунную  систему, способствуют росту и созреванию   ЖКТ  и изменяют   кишечную   флору  у детей, находящихся на искусственном   вскармливании, на схожую  с таковой  у детей, находящихся на  грудном   вскармливании. Смесь  для  недоношенных    детей,  обогащенная нуклеотидами, в настоящее   время  продолжает  разрабатываться.
Углеводы. У недоношенных    детей имеется транзиторное   затруднение   усвоения  лактозы, так как активность   кишечной   лактазы  снижена  до 38 нед.  гестации.  К тому же частые нарушения  функции  кишечника   (лечение  антибиотиками, диарея, недостаточное   питание) снижают  активность   лактазы, так же как и других дисахаридаз. Однако  это состояние  кратковременно    и практически   не вызывает  заметных  осложнений.
Ферменты   для  полимеров   глюкозы  достаточно   активны   у детей  с ОНМТ, и  такие   полимеры    хорошо   усваиваются    и  утилизируются.    Углеводы   пищи должны  покрывать   приблизительно    35—55% от общего  суточного  калоража.
Жиры. У детей с ОНМТ  снижено  усвоение  и всасывание   жиров  вследствие недостаточного   количества  желчных  солей  и низкой  активности   липазы.  В то же время  такие  дети  нуждаются   в адекватном   количестве   питательных   жиров для  роста, для  всасывания   жирорастворимых    витаминов   и  кальция.   Важно, чтобы в специализированные    смеси для недоношенных   детей наряду с ненасыщенными   длинноцепочечными     триглицеридами    были   введены   среднецепочечные  триглицериды, так как всасывание   последних  не зависит  от количества выделяемой   желчи.  Желательно, чтобы  в целом  жиры  составляли   40—55% от общего  суточного  калоража.
Доказана  необходимость  дополнительного   введения  в смеси для недоношенных детей докозагексаеновой  кислоты (омега-3  жирной  кислоты, присутствующей в женском  молоке)  и метаболита  линоленовой   кислоты.
Витамины  и минералы.  Дети с ОНМТ  имеют повышенные   потребности  в некоторых  витаминах  и минералах.   После  рождения  водорастворимые   витамины не  накапливаются    в  ощутимых   количествах   (за  исключением    витамина   В12), и поэтому  необходимо   вводить  их, чтобы  избежать  дефицита.
Быстрый  рост недоношенных   детей требует, в первую  очередь, повышенного количества  кальция, фосфора, а также витамина D для оптимальной   минерализации   костей.   Эти  повышенные    потребности   в сочетании   с неадекватным введением  данных  минералов  с питанием  часто приводят  к остеопении   недоношенных  — заболеванию, характеризующемуся    недостаточностью   органической матрицы  и минерализации    костей, которые  можно  подтвердить   как  рентгенологически, так и, в меньшей  степени, биохимически.   При прогрессировании   заболевания    возникают    переломы.    Частота   остеопении    имеет   отрицательную корреляцию   с массой  при рождении:  у детей с массой  тела менее  1500 г - в 30% случаев, с массой  менее  1000 г значительная   деминерализация    костей  диагностирована  у 50% (фотон-абсорбциометрией). Еще более высокая  частота данной патологии  (около  73%) выявлена  у детей с массой  тела менее  800 граммов.
Наибольшее   количество   случаев  остеопении   описано  у недоношенных   детей  с бронхолегочной   дисплазией   (БЛД), у детей  с ЭНМТ, находящихся   на грудном  вскармливании    без добавок  минералов, и у тех недоношенных, которые  вскармливались    смесью   для  доношенных    детей   (стандартной    смесью). У детей  с БЛД дефицит  кальция   и фосфора  развивается   вторично, вследствие повышенного   выведения   минералов   с мочой  в результате  диуретической   терапии  фуросемидом.
Недоношенные    дети  способны   абсорбировать   витамин   D  и преобразовывать его в активную  форму  (1,25  гидроксихолекальциферол).     Начинать  дополнительное   введение  витамина   D следует после  стабилизации   состояния   недоношенного    ребенка,  с  началом   его  активного   роста.   Ежедневное введение 400 ME витамина  D достаточно для большинства  недоношенных  детей, хотя рекомендуемый диапазон — от 400 до 800 ME в день. Дополнительно  надо давать кальций — 50 мг/кг/день, фосфор — 30 мг/кг/день  (если ребенок получает только грудное молоко).
Запасы железа у детей с ОНМТ снижены, и уже к 2—3-месячному возрасту у них может развиться железодефицитная  анемия.  Усвоение железа из грудного молока происходит лучше, чем из искусственных смесей. При введении железа рекомендуемая доза составляет 2 мг/кг/день  (суточная потребность), но для недоношенных с ОНМТ ее следует увеличить.
При определении  потребности в железе у недоношенных детей необходимо также учитывать количество проведенных у данного ребенка заборов крови на анализы. Теряется приблизительно  1 мг железа при заборе 1—2 мл крови.
Усвоение железа оптимально при введении его перед или во время кормления. Дополнительное введение железа как для детей, вскармливаемых  грудным молоком, так и для получающих смеси, должно начинаться в возрасте 2 месяцев   после   обязательного   насыщения    организма   витамином   Ε   (внутрь 25 МЕ/кг/день  с началом полного энтерального вскармливания).
Витамин Е действует как антиоксидант  и защищает биологические  мембраны от окислительного  распада в них липидов, в том числе и в мембранах эритроцитов.  Диеты с высоким  содержанием  полиненасыщенных  жирных кислот или с добавлением железа увеличивают потребности  в витамине  Е. В специализированных  смесях для недоношенных  детей поддерживается соответствующее соотношение  между витамином  Ε и полиненасыщенными  жирными  кислотами. Железо — биологический  прооксидант, и если давать его в избытке на фоне  дефицита  витамина  Е, это будет способствовать  гемолизу эритроцитов, т.е. нарастанию анемии.
У недоношенных  детей более высокие потребности  в фолиевой кислоте, так как у них вследствие ускоренного роста происходит усиленная утилизация фолатов. Рекомендуемая доза — от 50 до 70 мкг/день.  Такая доза позволяет предотвратить гиперсегментацию  нейтрофилов  и снизить концентрацию  фолиевой кислоты в сыворотке крови.
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив