Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Парентеральное питание недоношенных. Примеры рассчета жидкостного баланса


Пример   1. Новорожденный     гестационного    возраста  29 нед., вес  1300 г; респираторный дистресс-синдром    (тяжелая степень).
0—24 часа жизни
На основании    срока   гестации, фонового   состояния водного   баланса   (тенденция к потере жидкости  при сниженной   концентрационной     способности   почек из-за незрелости  и  высоких  неощутимых   потерях  жидкости)   можно  предполагать, что у данного  ребенка  начало  постнатального    диуреза  будет задержано;   эффекты   от СРАР и системной гипотонии   на сердечно-сосудистую    систему  приведут  к снижению   почечного   кровотока и уменьшению   количества   мочи, т.е. возможна  задержка  жидкости.   Поэтому  расчет жидкости  должен проводиться индивидуально.
Хорошим   началом  будет введение  60 мл/кг/сут.    5% раствора  глюкозы  без добавления электролитов.  Далее баланс жидкости должен контролироваться; необходимо определять:
• уровень  глюкозы  крови  — через  1 ч и далее каждые  3 ч;
• содержание   натрия и калия в сыворотке  крови  — каждые  12 ч;
• количество  выделенной   мочи;
• уровень  креатинина   в сыворотке  крови  — через 24 ч;
• приложить   все усилия, чтобы  минимизировать    неощутимые   потери  жидкости. Рекомендуется достаточно   свободный   подход  к решению   использования коллоидов в  виде   свежезамороженной      плазмы   для увеличения  ОЦК  (вводить    10—20  мл/кг за 30-60  мин).
Цель этой фазы: 2-3% потери веса за первые  24 часа; поддерживать   диурез; сохранять натрий  плазмы  на уровне  130—140 ммоль/л.
24—48 часов жизни
Скорее  всего в следующие  24 ч тяжесть  респираторных   расстройств   усилится, поэтому тенденция к положительному    водному  балансу  будет сохраняться.   При  нарушении   регуляции   сосудистого   тонуса  может  возникнуть   синдром   утечки  жидкости   во внеклеточное пространство   (оно и так уже относительно   переполнено   после рождения), что приведет к дальнейшему   уменьшению   внутрисосудистого    объема.  Эта склонность   к отеку  возникает  еще  благодаря свободнорадикальному     и гипоксическому    поражению   эндотелиальных  клеток, вызывающему   синдром  утечки  через  капилляры.
Если  цель первых  суток была достигнута, то в эти 24 ч нагрузка  60 мл/кг/сут.    10% раствором  глюкозы   будет оптимальной    для многих  таких детей.  В раствор  следует добавить кальций  (2 ммоль/кг/сут.    в виде  10% раствора  глюконата  кальция), так как у больных  детей  кальций   сыворотки   быстро  падает  вследствие   ухода  кальция внутрь  поврежденных клеток.  Также  следует добавить  раствор  хлорида  натрия (2 ммоль/кг/сут.    — 13 мл/кг/сутки изотонического    раствора  натрия хлорида)  и такое  же количество   хлорида  калия при условии, что диурез удовлетворительный. Если  у ребенка  нет тяжелого  ацидоза, который ведет к развитию   почечной   недостаточности, следует  включить  белок (0,5  г/кг/сут.), так как у больных  недоношенных   детей  высок уровень  катаболизма.
Энтеральное     питание    не  следует   начинать    в  острой   фазе   респираторных     расстройств, да и вряд ли оно будет абсорбироваться, поскольку  у таких детей  на этом  этапе  обычно   наблюдается динамическая (паралитическая)     непроходимость    кишечника. Возможно, у некоторых  детей следует  предпринять   первые  шаги  по применению   схемы энтерального   трофического   питания   (введение  дистиллированной    воды  — проба  на толерантность).
48—72 часа жизни
Состояние   ребенка   в эти дни, надеемся, начнет  улучшаться.   Стабилизируется    артериальное  давление, улучшится  оксигенация   тканей.   Если  все  пойдет  по плану, ребенок будет весить  1250 г; натрий  сыворотки   — около  138 ммоль/л, калий  — 3,5 ммоль/л, кальций — 2 ммоль/л   и креатинин   ниже  100 мкмоль/л.
Обычная   тактика   теперь  - увеличение   количества   жидкости   до  90 мл/кг/сут.    (возможно  больше, если  проводится   фототерапия, или  меньше, если  сохраняются   отеки) и увеличение   количества  белка.  Коррекция   по содержанию   натрия, калия, кальция  продолжается.   В последующие   дни с нарастанием   диуреза  может  потребоваться   жидкости  до 120 мл/кг/сут.
Если  состояние   ребенка  достаточно   стабильно, начать  минимальное    (трофическое) энтеральное  кормление  0,5 мл/ч (стимул  для секреции гормонов   ЖКТ и для облегчения последующего  питания).
Интралипиды    увеличивают   резистентность    легочных  сосудов, поэтому  введение  жиров лучше  задержать  на день или  более.
Пример   2. Новорожденный    гестационного    возраста  24 нед., вес 750 г; большие   неощутимые   потери  жидкости.
0—24 часа жизни
Главная  проблема  этого  гестационного   возраста  — обеспечение   достаточного   количества жидкости, чтобы  компенсировать    значительные    неощутимые   потери  воды  и в то же время  избежать  риска  гипергидратации, что повлечет  за собой  сердечную  недостаточность, незакрытие   артериального   протока.   При  уходе за таким  ребенком   для облегчения  доступа к нему  может  понадобиться   обогрев  лучистым  теплом, что увеличит  неощутимые   потери жидкости  на 50%. В идеале такие дети должны  находиться  в инкубаторе  с дополнительным тепловым  изолятором   внутри  (пластиковый    полуцилиндр, палатка), наполненным    увлажненным  кислородом.   Несмотря  на старания  по минимизации   чрезкожных  потерь  жидкости, они, как правило, велики  и приходится  их компенсировать. Ребенку  такого  гестационного возраста  следует начать  восполнение   жидкости  с введения   100 мл/кг/сут.    5% раствора глюкозы  без добавления   электролитов.   Для  профилактики    тромбозов   на  1 мл вливаемой жидкости  добавляют  0,3—0,5 ЕД гепарина.  Оптимально   через  12 часов жизни, имея данные о весе, количестве   выведенной    мочи  и  уровне  сывороточного    натрия, назначать   объем жидкости   на следующие   12 часов.  Если уровень  натрия  достигает  145 ммоль/л, тогда количество  жидкости  нужно  увеличить  (возможно, до 180-200  мл/кг/сут.), чтобы  предупредить преренальную   недостаточность    и опасность  развития  внутрижелудочного    кровоизлияния. Нагрузка   глюкозой   может  привести   к осмотическому   диурезу;  тогда снижают  концентрацию глюкозы  или начинают  терапию  инсулином.
24—48 часов жизни
Можно  надеяться, что такой  внимательный    и щепетильный    подход  к организации ведения  ребенка  в первый  день жизни  ограничит  потери  в весе (не более  3% от веса при рождении).   У ребенка  должен  быть достаточный   диурез  и нормальный   уровень  электролитов, хотя в некоторых   случаях  можно  допустить  уровень  натрия  от 140 до 150 ммоль/л, чтобы  вводить  минимальное    количество   жидкости.   Иногда  для ребенка  такого  гестационного  возраста  может потребоваться   около  200 мл/кг/сут.    Недавние   исследования   доказали, что натрий  следует вводить  только  после  стабилизации   диуреза, однако  при  введении больших объемов жидкости без дополнительного введения натрия в последующие дни развивается гипонатриемия. Кальций необходимо продолжать вводить. При нормальной функции почек — вводить калий (если не проводилась трансфузия крови, так как консервированная кровь содержит много калия).
Если вся жидкость вводится через пупочный катетер, то большие объемы, содержащие гепарин, могут привести к кровотечениям, поэтому следует снизить концентрацию гепарина до 0,2 ЕД/мл. Растворы, используемые для заполнения катетеров после забора крови не должны содержать гепарин.
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив