Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Парентеральное питание недоношенных. Электролиты и витамины


Натрий  — основной   катион  внеклеточной   жидкости, от которого  зависит осмолярность    плазмы.   Количество   натрия   в организме   жизненно   важно  для регуляции   ОЦК.   При   нарушении реабсорбции в почках   внутрисосудистый объем  может  быстро  снизиться   до опасного   уровня.  В целом  содержание   натрия   в  организме уменьшается    с  94  ммоль/кг    в  20  недель   гестации   до
74 ммоль/кг   у доношенных.
Экскреция   натрия  с мочой  у недоношенных   высокая  (5% фильтруемого   натрия)  по  сравнению   с доношенными    (0,3%).
В исследовании   Al-Dahhan   et al. (1983) у всех детей гестационного   возраста  менее 30 недель в наблюдаемые   за ними дни (с 3-го по 68-й) был отрицательный   баланс натрия, в то время как у доношенных  детей этого не отмечалось.  К тому же абсорбция  натрия  из ЖКТ  у недоношенных  детей менее эффективна.   Все это способствует  гипонатриемии, которая часто наблюдается  у детей, родившихся  до 30-й недели  внутриутробного   развития.  Гипонатриемия   более выражена  у недоношенных   детей, вскармливаемых сцеженным   донорским   молоком женщин, родивших   в срок, так  как  в таком грудном молоке  количество  натрия невелико  (1,3 ммоль/100  мл/день)  по сравнению   с   молоком    женщины, родившей преждевременно (1,7 ммоль на 100 мл/день).
Обычные  рекомендации    по введению   натрия  детям, находящимся   на ин- тенсивном   лечении  — 2—4 ммоль/100  мл или  2—4 ммоль/кг/день.    Чаще у детей с ОНМТ  потребности   выше  — до 6 ммоль/кг/день.    Вводимые  лекарственные препараты  могут влиять  на уровень  электролитов, и это необходимо  учитывать. Так, например, препараты   теофиллинового    ряда  могут увеличить  потери  натрия, так же как и диуретики.
При  гипернатриемии    введение  натрия  следует уменьшить, однако  необходимо  помнить, что самой  частой  причиной гипернатриемии    у недоношенных является  неадекватное   введение  жидкости.
Контроль  уровня натрия  в плазме/сыворотке    крови (норма  — 135—145 ммоль/л) проводится   как  минимум  ежедневно   и даже каждые  12 часов;  уточняются   потребности.   Определение   натрия  в пробе  мочи, собранной   за короткое   время, имеет ограниченную   ценность   у новорожденных.    Необходимо   определять   натрий  в моче  (норма  зависит  от дня жизни:  от 0,70 ммоль/кг/сут.    в первые  дни до 3,0—4,0 ммоль/кг/сут.    — к 7-му дню жизни), собранной   за 6-часовой  период, что позволит  достоверно   установить  потери  натрия  с мочой.
Разовый  забор  мочи  одновременно   с забором  крови  даст возможность   высчитать  скорость  выведения   натрия, что поможет  отдифференцировать    преренальную  недостаточность   от ренальной.
Определенные   сложности   возникают   при  интерпретации    анализа  на креатинин  у новорожденных.   Как билирубин, так и цефалоспорины    влияют  на методику его определения.   В первые  часы  после  рождения  это в основном   материнский уровень  креатинина.    Затем  он  снижается   и  к  5-му  дню  составляет 35 мкмоль/л.   В нашем  наблюдении   у недоношенного   ребенка  (гестационный возраст  — 30 нед., масса тела — 1380 г), извлеченного   путем  кесарева  сечения, от матери  с тяжелой  почечной   недостаточностью   повышенный    уровень  креатинина    (830—520  мкмоль/л)     сохранялся    до   8-го   дня.   При   уровне   выше 100 ммоль/л   необходимо  наблюдение   в динамике, ибо  на ухудшение  функции почек достоверно   укажет  увеличение   креатинина   более  чем на 20 мкмоль/л   за 24 часа.
Калий  — внутриклеточный    катион, важен  для поддержания  внутриклеточного объема жидкости.  В больших  количествах  содержится  в мышечной  ткани. Потери  калия  увеличиваются   при  назначении   диуретиков   и стероидов, резко уменьшаются - при почечной  недостаточности.
Добавлять  калий  при внутривенной   инфузии  можно только  при стабильном диурезе.  Обычные  рекомендации    1,5—4 ммоль/100 мл  или  2—4 ммоль/кг/день. Однако, также как и в отношении   натрия, способность  сохранять  калий у недоношенных   с ОНМТ   может  быть  снижена, поэтому  потребность   в нем  иногда возрастает  до 8—10 ммоль/кг/день.
В  негемолизированной      сыворотке/плазме     крови   уровень   калия   должен быть 3,5—5,5 ммоль/л, но это не отражает  его запасы  в организме.   Новорожденные  могут переносить   повышение   калия  до 7,5—8 ммоль/л   без развития   аритмии сердца.
У ребенка, получающего  диуретики, необходимо   определять   также уровень хлоридов в сыворотке  крови  (норма  90— 110 ммоль/л).   Perlman  и соавт. (1986) обнаружили    положительную    корреляцию    между   низким    уровнем   хлоридов и плохим  прогнозом   у детей с бронхолегочной   дисплазией.
С другой  стороны, когда  введение  натрия  и калия  осуществляется   исключительно  в виде солей  хлоридов, у детей с ОНМТ может развиться  гиперхлоремический   метаболический    ацидоз  как результат  избыточного   введения  хлоридов. При  введении  гепаринизированного     физиологического    раствора  количество  натрия  и хлоридов  у очень  маловесных   детей может  оказаться   значительным.  Уменьшить  количество   хлоридов  можно  используя  другие  соли  кальция, натрия  и калия  (лактаты, ацетаты  или фосфаты), что поможет  снизить  частоту этого  ацидоза.
Недоношенные    дети имеют более высокие  потребности   в кальции и фосфоре, чем дети  с большим  гестационным   возрастом.
Приблизительно    80% всего количества    кальция,  фосфора    и  магния   откладывается    у  плода   с  25-й   по 40-ю  неделю  гестации.   99%  кальция   организма   находится   в  костной   ткани, во внеклеточной   жидкости. 40% кальция  сыворотки   крови  связано  с альбумином.  Это  означает, что  оценка  лабораторного   анализа  на  кальций будет корректна  лишь  в связи  с уровнем  альбумина   в крови.  
Кальций, не  связанный с альбумином, находится в ионизированной     форме  (в настоящее время  есть много  приборов  для определения   уровня  ионизированного кальция). 
Эта форма кальция  влияет  на нервно-мышечное    проведение   импульса.  Уровень  ионизированного   кальция  падает при увеличении  рН.  При  гипервентиляции, когда возникает  гипокапния   и алкалоз, имеется  реальная  опасность  возникновения тетанических   судорог у ребенка  с гипокальциемией.
Низкий   уровень  содержания   общего  кальция  не всегда  коррелирует   с низ- ким  уровнем  ионизированного    кальция. Нарастание   в клинической    картине недоношенного    ребенка   выраженного    тремора,  подергиваний,  возбуждения требует определения   уровня  ионизированного    кальция.
Дополнительным    диагностическим    критерием   является  удлинение   интервала Q-T на ЭКГ (при  гипокальциемии он более 0,3 с), однако, если это единственное  показание, оно не может служить поводом  для увеличения  дозы кальция  у новорожденных.
Щелочная   фосфатаза  отражает  обменные   процессы  в костной  ткани  и при уровне  выше  800 указывает  на неадекватную минерализацию    костей.
Некоторые рекомендации по назначению кальция недоношенным детям таковы: ввести рекомендуемое количество кальция и фосфора  в периферические вены, не получив  преципитацию   в растворе, очень трудно.  Обычная  стартовая доза глюконата  кальция  — 400 мг/кг/день (4 мл  10% раствора  глюконата кальция  на  1 кг/сут.) или 400 мг на  100 мл вводимого  инфузионного   раствора. Уровень    общего    кальция     (в    сыворотке     крови)     должен    быть    между 2,2 и 2,6 ммоль/л, а ионизированного    — 1,18—1,3 ммоль/л.   На уровень  кальция влияет  количество   фосфора, и  при  гипо- или  гиперкальциемии    необходимо проверить  уровень  фосфора  в крови.
Начальная  доза для фосфора  — 31 мг/кг/день   или 31 мг на 100 мл вводимого раствора.  Содержание   фосфора   в крови  необходимо   поддерживать   на уровне около  1,5 ммоль/л.
Если у ребенка  с ОНМТ  уже развилась  остеопения   недоношенных   или риск ее развития  высок  (дети  с ЭНМТ), доза кальция и фосфора  может быть увеличена (например, 600 мг глюконата  кальция  и 45 мг фосфора  на  100 мл раствора). 
Максимальная    доза  глюконата   кальция   при  введении   в периферические вены  — 400 мг/100  мл, в центральные   линии — 1000 мг на  100 мл  раствора.
100 мг глюконата  кальция  равно  9 мг элементарного   кальция.
Соотношение   элементарного   кальция  и элементарного   фосфора  в парентеральном  питании, как правило, должно  быть между 1:1 и 2:1.
Обычная  стартовая   доза  магнезии   при парентеральном      питании —
0,3—0,4 мэкв на 100 мл или 0,3—0,4 мэкв/кг/день. Дозу следует уменьшить   при гипермагнезиемии, которая  обычно  развивается при  введении   матери  сернокислой   магнезии   с целью  достижения   токолитического    эффекта.   Уменьшают дозу магния, также  как и фосфора, при почечной  недостаточности.
Существуют   растворы  микроэлементов   для парентерального      питания. В 1 мл раствора содержится:  цинка  — 100 мкг, меди — 20 мкг, марганца  — 5 мкг, хрома 0,17 мкг; доза — 1 мл/кг (максимальная   доза — 20 мл/кг).  Дефицит  микроэлементов возникает  при длительном   полном  парентеральном   питании   (более 2 месяцев). Оптимально - определение уровней  микроэлементов   перед их назначением   (это  необходимо   и перед  назначением   селена  в ситуациях, когда показаны антиоксиданты).  Обычно  же недоношенным   детям рекомендуют  добавлять  медь и цинк  из расчета 0,3 мг/кг  в виде сульфатов, начиная  с 2-недельного  возраста   или   когда  полностью   удовлетворена   потребность    в  калориях. У доношенных   детей потребность  в цинке  и меди составляет  0,1 мг/кг.  При выраженном  холестазе  назначают  только  цинк.
1мл препарата  Polyvisol обеспечивает  потребности   как доношенных, так и недоношенных   детей в витаминах  при  парентеральном    питании.  Доза витамина  А высока, так как 60—80% его  при  внутривенном    введении   теряется  вследствие адгезии   на  пластиковых катетерах  и за счет фотооксидации.    Не  следует  вводить  недоношенным    детям избыток  водорастворимых   витаминов, так как недоношенные, в отличие  от доношенных, не  могут его  вывести.   Например, у недоношенных   детей  низкий клиренс   рибофлавина, и  избыточные   дозы  приведут  к высоким   уровням   его в крови.
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив