Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Недоношенный новорожденный в родильном доме


Особенности   адаптации   недоношенного   ребенка  к условиям   внеутробного существования    необходимо   учитывать  с момента  его рождения. Прежде  всего это обусловлено  незрелостью  терморегуляции, становления   функции  дыхания, глубиной   метаболических   сдвигов, вызванных   родовым  стрессом  и  персистированием  эмбрионального   типа кровообращения.
Непременным  условием успешного  выхаживания  недоношенного ребенка,  независимо от степени зрелости и недоношенности,  является  дополнительный  его обогрев с момента рождения. Столик в комнате, предназначенной для первичной обработки   недоношенного   ребенка, также должен  быть снабжен  дополнительным  обогревом.   Пеленание   данного  контингента   новорожденных    производят в стерильные подогретые пеленки.  Указанные   мероприятия способствуют   значительному  уменьшению   энергетических   затрат  недоношенными    новорожденными, что, в свою очередь, является  профилактикой    развития  синдрома  дыхательных  расстройств.
При   рождении   ребенка   с  ЭНМТ   оптимально    присутствие   неонатолога, имеющего  большой  опыт работы  именно  с такими  крайне  незрелыми   детьми. Опытный   специалист   необходим, так как должна  быть уверенность   в том, что такие  процедуры, как  интубация, вентиляция   легких, будут проведены   умело и без травмы.  Кроме  того, клиницист   должен  принять   верное  и очень  ответственное  решение  — целесообразно   ли начинать  и как долго  продолжать  первичную  реанимацию.

Оказание  интенсивной   медицинской   помощи  очень незрелому  ребенку  начинается  внутриутробно, поэтому  такие  дети должны  рождаться  в перинатальном центре  в присутствии  высококвалифицированных     акушеров, анестезиологов  и  неонатологов.    Хрупкость  и  несовершенство    этих детей  требуют  особой «нежности»  и высокого уровня практических  навыков при ведении  родов и выполнении  реанимационных    мероприятий.

Ввиду относительно    большой   поверхности   тела недоношенных    новорожденных,  повышенное     внимание    к  немедленному    высушиванию    их  кожи и  температурному    контролю   имеет  для  них  значительно    большее  значение, чем для обычных  доношенных   детей.  Во многих  центрах  рождение  детей с гестационным   возрастом  менее  30 нед. происходит  в специальной   палате, в которой  возможен   быстрый  подогрев  температуры   воздуха до 28—30°С на момент рождения   ребенка.   Тогда  не  происходит   столь  катастрофического     перепада температур   для   недоношенного     новорожденного:     37°С  —  внутриутробно и 22—24°С — в обычной  родильной   палате.  По возможности   они должны  быть переведены   в маленькую   теплую  комнату, смежную с родильной палатой  (передача осуществляется  через широкое «окно»),  бережно   обсушены   и  помещены под источник  лучистого  тепла для реанимации.   Совершенно   необходимо, чтобы газовая   смесь, используемая    для  реанимации    таких  детей, была  согрета и  увлажнена.    Многие    из   этих  детей   потребуют   немедленной     интубации, и в большинстве   центров  интубируют  всех детей с ЭНМТ, чтобы удалить жидкость  из верхних  дыхательных  путей  и ввести  сурфактант.   Если  детей  интубируют рутинно, очень  важно  избежать  гипервентиляции, которая  может привести к интерстициальной    эмфиземе   или пневмотораксу, так же как и к сердечной недостаточности.
В других центрах  таких детей наблюдают  в течение  короткого  времени, осуществляя респираторную поддержку  только  кислородом через  назальные   канюли, если это необходимо.   Если известно, что имеется  дефицит  сурфактанта, проводится   интубация, введение  сурфактанта   и оценивается   их статус в плане необходимости   дальнейшей   респираторной    поддержки.

В период  реанимации этих детей очень важно избежать гипероксии,  поэтому целесообразно   установить  кислородный   блендер  на 40% в начале  реанимации, затем  быстро  снизить, а увеличивать   концентрацию кислорода   только в случае появления   цианоза.   В настоящее   время  изучается  вопрос  о стартовой реанимации    воздухом  и увеличении   концентрации    кислорода   только  по клинико-лабораторным     критериям.

Для многих таких детей (с экстремально   низкой  массой  тела) полезным оказывается  постановка  пупочного  артериального  катетера,   тогда мониторинг  газов крови  не потребует  болезненных процедур по забору проб крови.  Кроме  того, капиллярный    метод забора  крови  для определения   КОС  требует предварительного прогрева  пальца  в течение  15 мин в теплой  ванночке, что чаще не выполняется, а потому данные  анализа  не достоверны.  В этой группе детей важен мониторинг  артериального   давления  крови  при измерении   его прямым  методом; для этого также  используется   a. umbilicalis  либо a. radialis.  В некоторых центрах в первые  дни жизни  рутинно  используют  также  и пупочную  венозную линию для поддержания адекватной   циркуляции    объема  крови.   Диапазон   среднего артериального   давления  крови  у детей с ЭНМТ  широк  и первоначально   может быть достаточно  низким  (24—25 мм рт.ст.).  Если ребенок  достаточно  оксигенируется  низкими   концентрациями    кислорода  во вдыхаемой  смеси  и периферическая  перфузия   хорошая, то  в таких  случаях  низкое   артериальное   давление как единственный   симптом  никогда  не должно  быть показанием   для введения дополнительного    объема.  Однако  этим  детям  необходима   начальная   поддержка артериального   давления  низкими  дозами допамина  (2—5 мкг/кг/мин). Критическим   моментом  в ведении  таких детей является  также мониторинг концентрации глюкозы крови и осторожное   ее введение, так как эти дети часто не толерантны  даже к умеренным   нагрузкам  глюкозой.

Наконец, очень важно, чтобы перемещение   таких детей из помещения, где осуществлялась   реанимация, в отделение   интенсивной    терапии   проводилось с возможно  минимальным   отсоединением   их от поддерживающих   систем.  Поэтому  перевод  ребенка  на том же реанимационном    столике, который   полностью  оборудован, из родильной   комнаты   в отделение  совершенно   обязателен для  поддержания   стабильности   состояния   (при  более  стабильном   состоянии перевод  возможен  в транспортном   кувезе).  После  этого должно  быть налажено постоянное   наблюдение  за этими  «хрупкими»  детьми, так как их состояние  может быстро  измениться   в первые  несколько   часов  после  рождения.
Интубация детей с ЭНМТ. Многие   центры  придерживаются политики   интубации  всех детей с массой  тела менее  1000 г, тем не менее  полемика  по этому вопросу  велась длительно.  Такая  дискуссия  была актуальна  прежде;  теперь  стала стандартом  процедура  введения  сурфактанта  детям с ЭНМТ, если у них есть хоть  какой-нибудь    ранний   симптом   дистресса   или  профилактически,  а  при этом  интубация   необходима.   Размер   интубационной    трубки  (диаметр   в  мм) и расстояние   от передней   апертуры  носовых  ходов до середины  трахеи  (в см) зависят  от массы  тела:

500-750  г     - 2,5 мм - 7,5 см;
750-1250   г    -2,5-3,0 мм-8, 5 см;
1250-2000   г    -3,0-3,5 мм-9, 5 см;
2000-2500   г    - 3,5 мм - 10,5  см.

В  некоторых   центрах  предпочитают   стабилизировать    и  наблюдать   «энергичных» детей с ЭНМТ  и проводить  респираторную  поддержку, если только появляются  симптомы СДР. Эти центры рекомендуют при наличии ретракции или других симптомов СДР использовать назальные канюли для продолженного положительного давления и введения кислорода, чтобы облегчить стабилизацию грудной клетки.
Принципы  первичного туалета недоношенного  новорожденного  аналогичны таковым у детей, родившихся в срок.
Введение растворов в вену пуповины здоровым недоношенным  детям сразу после рождения  не показано.  Всем недоношенным  при рождении  внутримышечно вводят витамин К.
Инкубаторы  в первые дни  жизни  используют при  выхаживании  большинства недоношенных   детей, родившихся   с массой  2000 г и менее:  Длительность пребывания  здорового недоношенного  ребенка с массой  при рождении  более
1500 г в инкубаторе обычно ограничивается 2—4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении  она может составлять от 7 дней до нескольких  недель. Чем длительнее пребывание ребенка в инкубаторе, тем больше вероятность его инфицирования. Предупреждение   инфицирования   достигается  регулярной (каждые  3 дня)  заменой  инкубатора  и тщательной   его обработкой   с последующим кварцеванием   и проветриванием.
После  того как  недоношенный    ребенок  начинает  лучше удерживать  тепло, и исчезает необходимость  в создании  постоянной  дополнительной  оксигенации, его  извлекают   из инкубатора   и  помещают   в обогреваемую   кроватку.  Дополнительный    обогрев  ребенка  прекращают   в том случае, когда  он поддерживает    нормальную    температуру    тела   при   температуре    в   палате 24-25°С.
Здоровый   недоношенный    ребенок, способный   поддерживать   нормальную температуру  тела  без дополнительного    обогрева, может  быть  выписан   домой. Кроме   того, необходимыми    условиями   являются:   регулярная   и достаточная прибавка  массы тела, хорошая  эпителизация   пупочной  ранки, нормальные   показатели  периферической    крови  и наличие  справки из туберкулезного  диспансера о возможности   выписки   по данному  адресу новорожденного    ребенка, не вакцинированного    против  туберкулеза.
Чаще  всего  выписка   недоношенного    ребенка  домой  из родильного   дома производится   не ранее  8—10 суток жизни.
Здоровые  недоношенные,   не достигшие  в первые две недели  жизни массы
1800—2000  г, и больные дети,  независимо  от массы тела,  переводятся  на второй этап выхаживания.  Больных  недоношенных   с аномалиями   развития, подлежащими  оперативному   лечению, острой  хирургической   патологией   или  инфекционными   заболеваниями переводят  из родильного   дома в кратчайшие   сроки после постановки   диагноза.  Тяжелая  дыхательная  недостаточность   также является показанием   для срочного  перевода, если в родильном  доме отсутствует отделение  реанимации.
Решение  о транспортировке    недоношенных   детей должно  базироваться   на заранее  обдуманных   следующих  критериях.   Недоношенные    дети с гестационным  возрастом  менее  32 нед.  потребуют  специализированной     поддержки   физиологических   систем, и поэтому  должны  находиться  в хорошо  оборудованном отделении   с  достаточным    объемом   лабораторного    обследования    (отделения интенсивной  терапии  и реанимации  специализированных   больниц, перинатальные центры — так называемые отделения третьего уровня). Недоношенные дети, родившиеся  между 33-й и 37-й неделями  гестации, часто могут выхаживаться в отделениях с менее сложным оборудованием.  Однако не следует забывать, что при наблюдении  за этими детьми также важно контролировать  тепловой режим, уровень глюкозы, жидкостную  терапию, гематокрит, билирубин, уровень оксигенации  и перфузии.
Подготовка к транспортировке.  Целью  каждой  транспортировки    является доставка  больного  ребенка  в  стабильном  состоянии.   Чтобы  предотвратить осложнения, вызванные  транспортировкой, необходимо достичь по возможности наиболее стабильного состояния перед отправкой из направляющего  родильного  дома. Непосредственно перед транспортировкой  необходимо проконтролировать  уровень гемоглобина, гематокрита и глюкозы  в крови.
Перевод недоношенного  ребенка в зависимости  от его состояния  осуществляется машиной  санитарного  транспорта, снабженной  кувезом, или специализированной  бригадой скорой медицинской  помощи. Заведующий отделением  новорожденных   родильного  дома  предварительно   оговаривает  условия транспортировки, контролирует   их осуществление. Обязательным   является  измерение   температуры   тела  недоношенного    ребенка   при  переводе   его  из  родильного  дома, во время транспортировки и в момент  поступления в отделение интенсивной  терапии и/или второго этапа выхаживания.  Медицинский  персонал, транспортирующий недоношенного    ребенка, фиксирует  в выписке  из родильного дома или на специальной карте условия транспортировки и сведения о состоянии ребенка за период  наблюдения.

Основные  правила  транспортировки:

1. Оценить  стабильность   состояния:
• налаженные   адекватные ИВЛ  или  ВВЛ (воздух, кислород), респираторная поддержка;
• данные  анализа  газов крови;
• рентгенограмма   грудной  клетки;
• инфузионная   терапия  (постановка   венозной  линии)  и, желательно, артериальный   катетер;
• данные  артериального   давления;
• температура  тела (аксиллярная   или ректальная).

2. Сообщить матери  о переводе ребенка,  показать  ребенка (при невозможности сделать поляроидную   фотографию   ребенка  в родильном  доме для родителей).

3. Официальное согласие матери на возможные   хирургические   вмешательства.

4. В сопроводительных    документах   должны  быть выписка из истории новорожденного ребенка и все данные об обследовании  матери (лучше  копии) и введенных  ей лекарственных   препаратах.

5. Тщательный   мониторинг  ребенка  во время транспортировки.

Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив