Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Стандарты выхаживания гестационно незрелых детей. Сенсорные раздражители


Влияние сенсорных  раздражителей   на недоношенного новорожденного  (тактильные  раздражители,  свет, звук)
Тактильные    раздражители.  Исторически наибольшее внимание было  направлено на  тепловой   режим  и  бактериологические     аспекты   в  окружающем новорожденного мире.  Взрыв  исследований    по  ранней   стимуляции   маловесных  детей  произошел тогда,  когда  возникло   предположение, что  сенсорная стимуляция может играть огромную  роль в неврологическом   и физическом   созревании   и быть решающим   фактором   особой  значимости   в дальнейшем   становлении   процесса   психической   деятельности   более  высокого   порядка.   Эти работы  показали, что если маленького  недоношенного   ребенка  ежедневно  стимулировать  прикосновениями, часто поворачивать, укачивать, укутывать  и беседовать  с ним, то будут более  быстро  развиваться   функции   высшей  нервной системы, и этот  процесс  будет продолжаться   в течение  последующих   месяцев после выписки  из больницы.
Простое поглаживание   недоношенного   ребенка  по 5 мин  каждый  час в течение 2  недель улучшает   перистальтику    кишечника,  вызывает   адекватный плач, повышает   активность   и, возможно, рост  ребенка.   Известно   исследование, когда одного  из идентичных  близнецов  часто укачивали  на руках, а второго — нет. Первый  рос быстрее.
Однако  существуют  и другие данные, согласно  которым  любая  манипуляция (в том числе и простое  поглаживание   младенца)  приводит  к кратковременной  гипоксии.   Это  убедительно  доказано   при  использовании    неинвазивного чрезкожного   мониторирования    напряжения   кислорода  в крови.  Подобные  наблюдения   обнаружили,  что  в  контролируемой группе недоношенных    детей 75% времени  пребывания   в гипоксическом состоянии   (РО2  менее  40 мм рт.ст.) связано  с проведением   манипуляций. Таким образом, процедуры, проводимые недоношенным,  могут приводить к стрессовому состоянию,  а наслоение   этих нарушений  приведет  к кумулятивному   эффекту  и возникновению    более глубоких повреждений.
В отделении   интенсивной   терапии  необходимо  учитывать  количество   проводимых   манипуляций    индивидуально    для  каждого   ребенка   (смена   пеленки или  памперса, забор  крови  на анализ, подкладывание   рентгеновской   пленки, осмотр  ребенка  специалистами, постановка   внутривенных   линий, проведение нейросонографии, люмбальной   пункции  и т.д.). Памятуя  о том, что всякий  раз это кратковременный    гипоксический    криз, суммация  которых, без сомнения, наносит   вред  стабилизации    состояния   ребенка, необходимо   координировать манипуляции    не только  во времени, но  и соотносительно с поведенческими реакциями  недоношенного.
Перед  каждым  осмотром  такого  ребенка  необходимо   спросить  себя  (и врачу, и медсестре), действительно  ли та информация, которую вы собираетесь  получить при  осмотре, стоит риска  падения  Ро2. И если стоит, то как минимизировать  степень  этого  падения  и его продолжительность.
Отсасывание  слизи (санация  верхних дыхательных  путей) — один из наиболее важных  аспектов  ухода и в то же время  одна  из наиболее  потенциально   опасных процедур.   Она  порой  сопровождается   брадикардией, увеличением   мозгового  кровотока   и  повышением    внутричерепного    давления, «гиперраздуванием» легких, гипероксией, развитием   ателектаза, пневмоторакса, даже транзиторной  бактериемией   и повреждением   тканей  трахеи.  Компоненты   процедуры «санации», такие, как смена позиции, пре- и постоксигенация, постоянное   или прерывистое   отсасывание, орошение-промывание, изучены  в различных  комбинациях, но  никакого   соглашения   не  достигнуто   — нельзя  твердо  сказать: конкретный   способ — наилучший.
Несколько   принципов, однако, считаются   приемлемыми    специально   для детей с ЭНМТ.
• Санация  всегда  должна  проводиться   только  по строгим  показаниям. Очень  редко  возникает   необходимость   санации  в первый  и второй  дни жизни  у ребенка  с СДР.  В последующем, если  нет секрета  при  санации
в  разных   позициях,  необходимо   рутинное   отсасывание    слизи   только каждые  8 часов.
• Процедуру  проводят два человека,  это позволяет   лучше стабилизировать состояние  ребенка.
• У очень нестабильных  детей должен использоваться  адаптер с боковым
отверстием, применение  которого  исключает  необходимость  отключения вентилятора при санации.
• Катетер не должен продвигаться далее чем на 1 см от конца эндотрахеальной трубки. Для этого можно  использовать  другую трубку как образец, чтобы  предварительно   измерить  соответствующую  длину  катетера  для данного ребенка при санации.  Такая методика исключит травмирование, которое  обычно  сопутствует практике  продвижения  катетера «до упора»
(до  ощущения   «сопротивления»). Травмирование   слизистой  оболочки трахеи приводит к развитию осложнений.
• После санации легкие ребенка должны вернуться к прежнему объему (параметры ИВЛ).  У многих детей объем воздуха в грудной клетке уменьшается
при санации, особенно если вентилятор отключается во время процедуры.
Процедура взвешивания также требует особого подхода при выхаживании этих «хрупких» пациентов, которые находятся в «незавершенном»  состоянии. В родильной  комнате  обычно  проводится  первичное  взвешивание  для обеспечения  исходных данных  при  поступлении  на пост интенсивной  терапии. За рубежом существует мнение, что в дальнейшем для недоношенного  тяжело  больного  ребенка  с ЭНМТ  адекватно  взвешивание  один  раз в неделю, и особенно это желательно для детей, весящих менее 750 г. Регуляция объема жидкостной  нагрузки у них должна опираться  на тщательный  учет вводимой и выводимой жидкости и лабораторное мониторирование  уровня электролитов в сыворотке  крови, исследование  осадка мочи и гематокрита до тех пор, пока состояние ребенка стабилизируется  настолько, что более частое взвешивание  не будет сопровождаться  стрессом.  Мы  все же считаем  необходимым взвешивать  всех недоношенных  ежедневно, конечно, помня  о тепловой  защите.
Положение ребенка. Когда это возможно, ребенок должен находиться в положении на животе со слегка приподнятым  головным концом тела. При сравнении характеристик дыхания у детей, находящихся на ИВЛ, в трех различных позициях  (правая  боковая, пронация  и супинация)  обнаружилось, что дыхательный объем, минимальный  объем и общая работа по дыханию были значительно меньше в положении  пронации.
Один из основных принципов  ухода — частая смена положения, чтобы противодействовать застойным  явлениям, также применяется  у больных недоношенных детей с очень низкой массой тела, но когда требуется изменение  позиции  ребенка,  эта  манипуляция  должна  быть  скоррелирована  с циклом  сна и бодрствования, т.е. вновь мы говорим о необходимости  следовать установленному времени манипуляций по плану.
Так как же, ранняя  стимуляция благотворна или вредна для недоношенного ребенка? Без сомнения, объем ее должен соответствовать индивидуальным потребностям, стадии развития недоношенного  ребенка. В первые 2—3 недели постнатальной  жизни  всеми  исследователями  признано   повреждающее  действие  манипуляций,  но  и далее должна  учитываться  опасность  избыточной стимуляции на незрелый организм.
Метод «кенгуру» — «непитательное» прикладывание к груди — эффективен даже для экстремально недоношенных в соответствующем постнатальном  периоде.
Влияние света. Проведение   фототерапии   при гипербилирубинемии, а также
повышение   освещенности   во время  интенсивного   лечения  или нахождение  недоношенных   детей в ярко  освещенной   палате  привлекло   внимание   исследователей к влиянию  света на новорожденных, тем более что свет имеет многоплановые  эффекты, включая  влияние  на биологические   ритмы.
Отмечено, что после  курса фототерапии   у новорожденных   снижалась  реакция  и ориентация   на световые  и звуковые  раздражители   в течение  многих дней после  окончания   лечения.  Однако  не ясно:  этот эффект  связан  с длительным применением   повязки  на глаза или с самой  фототерапией.
Кроме  того, недавние  исследования   показали  отрицательный   эффект  яркого освещения   на  течение  ретинопатии    недоношенных.    Наиболее   ранимыми оказались  дети с массой  тела до 1000 г.
Выявлены  также  и поведенческие   нарушения   в группе детей, находящихся в обстановке  яркого  освещения.
Влияние звука. Повреждающим     признан и уровень  шума  в отделении интенсивной   терапии.  Кроме  того, высокий  уровень  звуковых раздражителей   может потенцировать   повреждающий   эффект  ототоксических   препаратов.
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? +1



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив