Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Температурный режим новорожденных


Потери тепла и предотвращение этих потерь. Гипотермия  остается  по-прежнему одной  из наиболее  важных  проблем  для новорожденных   детей, а предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение.  У недоношенного    ребенка  при холодовом стрессе  затраты  энергии  могут превышать  затраты  на основной   обмен.
Разделяют  два этапа  потери тепла организмом  в окружающую  среду:
1) от внутренних  структур  (внутреннее, ядерное  тепло) до поверхности   тела
(внутренний  градиент);
2) с поверхности   тела — в окружающее   пространство   (внешний градиент).
Сегодня  может рассматриваться   и третья  часть теряемого  тепла у дополнительно  оксигенируемых    детей — это отдача тепла из организма на возможный холодный газовый поток при поддерживающей    вентиляции   респиратором   или при  подаче  охлажденного   кислорода   через  воронку.
Физиологические    контролирующие    механизмы   ребенка  могут менять  внутренний  градиент  тепла за счет изменения   микроциркуляции    в коже  (вазомоторными  механизмами).
По  сравнению   со взрослыми   у новорожденных   увеличена  отдача  внутреннего   тепла   вследствие   сниженного    количества    подкожного    жирового   слоя и большей   величины   соотношения    площади   поверхности   тела  и  его  массы.
У очень  маловесных  детей, кроме  того, отсутствует  «изолирующий   жировой слой»  в сосудистой  стенке, что также  облегчает  отдачу тепла.
Внешний  градиент  тепла — чисто физической   природы.  Потери тепла с поверхности  тела в окружающую   среду осуществляются четырьмя путями:  излучением, теплопроводностью,  конвекцией  и испарением.  Потери  эти комплексные, и вклад  каждого  компонента   зависит  от температуры   окружающих  воздуха и стен, скорости  воздушного  потока  и влажности.
Излучение.  Потери  тепла излучением   от более теплого  предмета  к более холодному  (без  непосредственного    их контакта)   часто  происходят   при  уходе  за недоношенным    ребенком. Велики  такие потери тепла на прохладную  наружную поверхность  стенок  инкубатора,   помещенного  у окна или на сквозняке.
Для   предотвращения     этих   потерь   используют    инкубаторы    с  двойными стенками, дополнительное    укрытие  ребенка  внутри  инкубатора, а также  обогрев  наружных  стенок  инкубатора   источниками   лучистого  тепла.
Потери  тепла излучением   в большей  степени  зависят  от температуры  окружающих  поверхностей, чем  от температуры   воздуха.  Об этом  необходимо   помнить, когда инкубатор  попадает  в холодное  окружение, например, при транспортировке   стенки   инкубатора   быстро  охлаждаются.   При  уходе  за  новорожденным   эту  проблему  легко  разрешить:   по  возможности    запеленать   ребенка и укрыть  инкубатор  предназначенным    для этого чехлом.
Использование    дополнительного пластикового  покрытия над ребенком  в инкубаторе  предполагает  уменьшение   потерь  излучением   в одностенном   инкубаторе. Пластиковое   покрытие  важно при транспортировке.    Кроме  того, если недоношенный   покрыт  небольшим   пластиковым   полуцилиндром, также  снижаются неощутимые   потери  жидкости  (приблизительно    на 30%).
Конвекция  — это передача  тепла окружающему  воздуху, поэтому  такие  потери зависят  от скорости   воздушного   потока  и площади  открытой   поверхности ребенка.  Потери  тепла  конвекцией   происходят  и через дыхательные   пути, так как  ребенок  выдыхает  теплый  воздух,  поэтому  так важен  обогрев  газовой  смеси, которую  он вдыхает.
В родильном   зале  недоношенный    новорожденный    может  потерять   большое количество  тепла до того, как его поместят  на обогреваемый   столик.  В перинатальном    центре   необходимо   иметь  специальную   родильную   палату  для приема  детей с очень  низкой  массой  тела, в которой  можно  быстро  повысить температуру   воздуха  до  28-30°С.  Последующее    перемещение    ребенка   с обогреваемого  столика  в транспортный   кувез увеличит  экспозицию   его с прохладным воздухом, приводя к потере  тепла. Перенос недоношенного ребенка на руках,  даже  запеленутого   в одеяло, из родильной   палаты  на пост  интенсивной терапии  вновь  подвергает  его риску потерь тепла, и поэтому  никогда не должен допускаться.  В родильном   отделении   необходимо   иметь для этого транспортный  кувез.
Обогрев ребенка  в современных  инкубаторах  осуществляется   конвекционным методом. Потери  тепла испарением   будут минимальны   при поддержании   в них влажности   в пределах  50—80%.  Применяют   также, как  уже говорилось   выше, дополнительное    пластиковое    покрытие   над  ребенком, используют   шапочки, придают  ребенку  флексорную   позу, практикуют   специальные   укладки.   Отрицательным   моментом   использования    инкубатора  является  возможное   размножение  в увлажнителях   возбудителей   инфекций, опасных  для ослабленного   ребенка.  Регулярная   санитарная   обработка, смена  воды для увлажнения   каждые 24 часа снижают  риск инфекции.
Теплопроводность  — это передача  тепла  от одного  предмета  к другому  при непосредственном    их контакте.   Ребенок   может  отдавать  тепло  от внутренних органов  на поверхность  кожи  и от кожи  на ту охлажденную   поверхность, с которой  он контактирует.   Для недоношенного   с очень  низкой  массой  тела существует  много  «подходящих   ситуаций»,  когда  он  теряет  необходимое   его  телу тепло  именно  по этому механизму:   сразу после  рождения   его могут поместить на поверхность, которая  не была  предварительно    обогрета.  Чтобы  предотвратить  потери   тепла  теплопроводностью,  весы   или  реанимационный столик должны  быть покрыты  предварительно   обогретым  бельем  перед тем, как поместить на них ребенка.  Потери  тепла могут продолжаться   и после того, как ребенок помещен  в предварительно   прогретый  инкубатор.  Это произойдет, если его помещают   на прохладную   рентгеновскую   кассету, например, или  меняют  пеленки, предварительно   их не обогревая.
Теплопроводность    как  механизм   обогрева  для новорожденных   используется редко.
Теплая  поверхность  предотвращает  потери  тепла, но она не эффективна   как источник  тепла.  Если  по какой-то  причине  обогрев  при помощи  теплопроводности  применяется, он должен  использоваться   у детей с очень  низкой  массой с величайшей   осторожностью, так как термический  ожог их тонкой, чувствительной кожи возможен  при относительно  низких  температурах   источника  обогрева.  Температура   обогревающей    поверхности    не  должна   превышать    39°С.
В литературе  описывается   применение   монитора  на покраснение   кожи в таких ситуациях.
Испарение.   Нарастание  потерь тепла испарением   параллельно   с уменьшением   массы тела при рождении   может быть обусловлено   более  высокой  проницаемостью    кожи.
Есть указания, что около  25% общего уровня  продукции  тепла тратится  при неощутимых   потерях  жидкости   с поверхности   кожи.   Конечно, эта  величина сильно  зависит  от гестационного   возраста, массы тела и способов  обогрева  ребенка.   При  наличии   таких  факторов, как  повышенная    двигательная   активность  и крик, внимание   к которым  часто бывает  недостаточным, могут на какой-то  момент  времени   увеличиться   неощутимые   потери  жидкости   на 70%, а следовательно, повыситься   уровень  метаболизма, что ведет к нарушениям   терморегуляции.   Гестационный   возраст существенно   влияет  на неощутимые   потери  жидкости, причем имеется прямая   пропорциональная     зависимость:    чем меньше   гестационный   возраст, тем больше  потери  жидкости, а следовательно, потери   энергии. Потери  испарением   при нахождении   ребенка  под источником   лучистого тепла могут быть на 30% больше, чем в инкубаторе.
Таким  образом, недоношенный    новорожденный    не должен  оставаться   без тепловой   защиты  на момент  его  извлечения   из инкубатора   для  манипуляций или  осмотра, ибо  при  этом  происходят   потери  тепла  всеми  четырьмя   путями, а ребенок  значительно   теряет свой энергетический    потенциал.
При условии, что температура  окружающего   воздуха находится   в пределах  термонейтральной зоны, поглощение   кислорода   для  продукции   тепла  минимально, и соответственно  минимальны   затраты  энергии  организмом   — 10 ккал/кг.   При  снижении  окружающей   температуры   потребление    кислорода   повышается.    Ребенок при  этом  продолжает   поддерживать   температуру  тела  на  нормальных   величинах, т.е. при  измерении   его температуры   тела величина  эта будет нормальной, но он затрачивает    теперь  на продукцию   тепла  значительный   энергетический    потенциал (до 70 ккал/кг),   который  при создании  правильной   температуры  окружающего  воздуха был бы им использован   на рост и развитие.
Существует  предел  понижения    окружающей   температуры, до которого  ребенок  еще способен   поддерживать   температуру  тела за счет значительного   повышения энергетических   затрат, — так называемый   контролируемый  предел колебаний температуры.  Он у новорожденных более ограничен, чем у взрослых вследствие   меньшего   изолирующего   слоя.  При  продолжающемся    охлаждении температура  тела падает до такого  критического   уровня, который  сопровождается  холодовым   параличом   терморегулирующего    центра, контроль  за продукцией  тепла  становится   невозможным, и поглощение   кислорода   также  падает. При таких условиях  возможна  смерть недоношенного   ребенка  от переохлаждения   (неонатальная   холодовая  травма).
Аналогичные   процессы  происходят  и при  перегревании   ребенка.
Таким образом, терморегулирующая   система младенца,  хотя и ограниченно, но может сбалансировать   продукцию  тепла,  степень кровотока  в коже и частоту дыхания так, чтобы температура   тела оставалась  постоянной  в определенном контролируемом   пределе температуры   окружающего   воздуха,  но это приводит к значительным  энергетическим   затратам,  сопровождающимся   большим по треблением  кислорода,  что затрудняет  и/или делает  его выздоровление  невозможным.
Цена потерь тепла:
• у детей с массой  тела 850 г и ниже потеря  тепла нередко  приводит  к смерти;
• снижение  уровня  кислорода  в крови;
• развитие  гипогликемии;
• нарастание  уровня  непрямого   билирубина;
• развитие  метаболического   ацидоза;
• усиление  процессов  липолиза;
• если  охлаждение   продолжается, это  может  привести   к «замыканию   порочного   круга»  развития   тяжелой   гипоксии   и  даже  к  смерти   от  переохлаждения.
В родильном зале недоношенный    ребенок после рождения должен быть немедленно  бережно  обсушен  теплыми  пеленками   и сразу помещен  в инкубатор. Температурная   реакция   сразу  после  рождения   может  быть продолжением   того состояния, которое  ребенок  перенес  в родах.  При  тяжелой  гипоксии  температурный  контроль  организма  «отключается»  и температура  тела часто не поддерживается  на должном  уровне.  При реанимационных    процедурах  особое  внимание должно  уделяться  тепловому  контролю.
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив