Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Парентеральное питание


Показания.  Парентеральное  питание  применяют   при  невозможности    энтерального    питания    у  новорожденных    с  хирургической    патологией    желудочно-кишечного    тракта  (грыжа  пупочного   канатика, гастрошизис, после  операции  по  поводу  непроходимости    желудочно-кишечного     тракта, осложненных анастомозах, синдроме   короткой   кишки  — удаление  18 см и более  при  отсутствии илеоцекальной   заслонки  и 40 см — при ее сохранности), подозрением   на некротизирующий     энтероколит,  при   некупируемой    диарее   и  рвоте,  искусственной  вентиляции   легких, у детей с очень  малой  массой  тела при рождении (менее  1,5 кг), а также у любых детей с непереносимостью    пищи  или при невозможности   с начала  2-й  недели  жизни  энтеральным   путем  обеспечить   калораж более  80—90 ккал/кг/сут.    Признаками   непереносимости    пищи  являются:  остаток пищи  в желудке  перед следующим  кормлением, превышающий    1—2 мл/кг массы  или  20% объема  предыдущего  кормления;   постоянные   рвота и срыгивания;  растяжение   живота;  присутствие  в стуле гема или моно-, дисахаридов.
Длительное   парентеральное    питание   лишь  глюкозой   не является   адекватным. Не следует забывать, что рН 5—10% растворов глюкозы равен 3,1—3,5, поэтому  за рубежом  для  парентерального    питания   новорожденных    используют декстрозу, рН которой  существенно   выше.
Например, глубоконедоношенным     детям устанавливают   катетер  для парентерального   питания   в течение  первого  часа  после  рождения   и начинают   вливать 5% раствор  глюкозы  (детям  с массой  более  1,5 кг и доношенным   вливают 10% раствор  глюкозы)  со скоростью  6—8 мг/кг/мин по глюкозе  (плод получает глюкозу  со скоростью  5 мг/кг/мин, но ведь речь идет о больном  ребенке), постепенно   увеличивая   нагрузку  за  счет  повышения    концентрации     вливаемой глюкозы  до 7,5% и далее (большинство   новорожденных   не переносит  нагрузку глюкозой   со  скоростью   более   12—15  мг/кг/мин), а через   12—24 часа  вводят электролитные   добавки  (кальций, натрий, магний  и далее калий), на 3-й день жизни  можно  начать  добавлять  растворы  аминокислот, в конце  первой  недели жизни  — жировые  эмульсии.   При  развитии  гипергликемии    на фоне  инфузии глюкозы, достигающей   более  9 ммоль/л, снижают   концентрацию    вливаемой глюкозы,  при  отсутствии   эффекта   вводят   инсулин   в  дозе  0,1  ЕД/кг/ч или
0,25 ЕД/кг (разово).  Желательно   при помощи  полосок  Dextostix следить за глюкозурией.
Недоношенные    с массой  тела более  1,5 кг и доношенные   дети, когда мы надеемся  на хорошую  толерантность   к энтеральному   питанию  и начало  его в течение  первой  недели  жизни, вполне  5 дней  могут в качестве  парентерального питания   получать  лишь  глюкозосолевые    растворы.   При  переходе  на парентеральное питание  в любом возрасте его всегда начинают с глюкозы и глюкозосолевых растворов, далее добавляют аминокислоты   и, в последнюю  очередь, в состав парентерального  питания  включают жиры. Отношение  между «небелковыми» и «белковыми» калориями  должно быть приблизительно  10:1.
Отметим также, что приведенные  в сноске к таблице 6.25 дозы ряда витаминов, рекомендуемые  для парентерального  питания, существенно  выше, чем
физиологические    потребности.  Это обусловлено   тем, что часть витаминов   разрушается   при прохождении   растворов  по трубочкам  и катетерам. Обычно   при  парентеральном    питании   нагрузка  жидкостью   составляет   3/4 от физиологической    потребности   в воде.
Предпочтительнее    для  парентерального    питания   использовать   периферические    вены,  но   при   этом   суточный    калораж    обычно    не   превышает 80—90 ккал/кг.   Процент   осложнений, в том числе  тромботических, инфекционных, при  пользовании   периферическими     венами  ниже, чем при  установке катетеров   в центральные    вены.  В то же  время, при  парентеральном    питании   через  катетеры, установленные   в центральные  вены, можно  вливать  более осмолярные   растворы, в частности   более концентрированные     растворы  глюкозы.  Максимальная    концентрация    глюкозы, которую  можно  вливать  в периферические    вены — 12,5% раствор, ибо растворы  более осмолярные, чем 900 мосм/л, часто вызывают  флебиты.
Обычно  используют  силиконовые   катетеры  с рентгеноконтрастной  меткой (Bovriac)  наружным  диаметром   1,3 мм, устанавливаемые   детским  хирургом  в бедренную  вену.  Правильность    постановки   катетера  верифицируют   рентгенологически;   желательно, чтобы  кончик  катетера  находился   на уровне  IV грудного позвонка.   Периферические    вены катетеризируют   при помощи  бабочек  и периферических   катетеров.  Интралипид   можно  вводить  одновременно   с аминокислотами  в общий  катетер  через  V-образный   коннектор.   Аминокислоты    вводят через 0,22 микронный   фильтр, входящий  в комплект  коннектора, липиды  подключают  через 1,2 микронный   фильтр, через второе плечо коннектора.   Медикаменты  не следует  смешивать   с инфузируемым   раствором   для  парентерального питания   (исключение   составляют  инотропы   и адреналин);   после  их медленного струйного  введения  через коннектор   последний   следует промыть  изотоническим раствором хлорида натрия и ввести гепариновый  замок.
Катетеры устанавливают в асептических условиях. Места установки катетеров закрывают салфеткой  и ежедневно при смене повязок место входа катетера обрабатывают повидон-йодиновой   мазью. Есть рекомендации  обрабатывать ежедневно место входа катетера 10% повидон-йодом  в течение 30 секунд, затем 70% спиртом тоже в течение 30 секунд.
В настоящее  время  общепризнано, что пупочный  катетер  нежелательно использовать  более 1 сут., так как при его применении  в течение более длительного  срока существенно  увеличивается  частота некротизирующего  энтероколита.
Длительность  «стояния   катетера   без  смены»   в разных   центрах   различна. В ряде клиник рекомендуют менять катетеры каждые 1—2 сут. и есть сторонники того, чтобы оставлять их по крайней  мере 7—10 дней.
При полном парентеральном  питании для уменьшения  возможности  тромбирования  катетеров в глюкозосолевые  растворы добавляют гепарин  из расчета 0,2—0,5 ЕД на 1 мл раствора, а в жировые эмульсии — 1 ЕД на 1 мл. Это снижает частоту тромбирования    катетеров  и, менее четко, — развития  внутрисосудистых  тромбозов.
В периферической    вене  катетер  может стоять  не более  1—2 недель.
При  проведении   парентерального   питания  крайне  важно  асептическое   выполнение  всех процедур (установка катетера, присоединение  и уход за кожей, местом соединения внутривенной линии и трубок от резервуара с вливаемыми растворами, добавление лекарств или их струйное введение), систематический контроль за проходимостью катетера и состоянием региональных к установленному  катетеру сосудов,  регулярный  анализ  темпов  введения  растворов. В связи с возможными техническими осложнениями вливания в ампуле, подключенной  к  внутрисосудистой линии,  постоянно  должно быть не  более 1/4 суточного количества жидкости, т.е. заполняют ее каждые 6 ч.
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив