Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Инфузионная терапия у новорожденных


Физиологическая   потребность новорожденного в жидкости.  Водный   баланс организма   поддерживается    благодаря   адекватному   поступлению   воды  в соответствии  с ее потерями.   Как  известно, организм  получает  воду с пищей  и в результате  обменных   процессов.   Потери   воды  происходят   через  легкие   (путем перспирации), кожу (потение), с калом  и мочой.  Суточная  потребность   организма  в жидкости  зависит от ее потерь. В норме эти потери  определяются: температурой  и влажностью  окружающей   среды, температурой   тела, массой  и поверхностью  тела, возрастом.
По нашему   мнению,  большой   диапазон   физиологических     потребностей в жидкости, указываемых   разными   авторами   (Цыбулькин    Э.К., 1984;  Гомелла Т.Л., 1998; Avery G. et al., 2000), определяется различием   технологий ухода за новорожденными     и  недоношенными,  а также  травматичностью    первичного пособия  после  рождения.
В настоящее   время  в Санкт-Петербурге    при  проведении   инфузионной    терапии, по крайней  мере в детской  городской  больнице  № 1, отмечается  тенденция  к использованию   меньших  объемов, чем это было  5—10 лет назад.
Инфузионная    терапия  — комплекс  лечебных  мероприятий, направленных на сохранение   параметров   гомеостаза   (водно-электролитного     и кислотно-основного  баланса, параметров   сердечно-сосудистой    системы)  организма  и коррекцию  его нарушений.
В задачи инфузионной  терапии входят:
1. Коррекция   нарушений   водно-электролитного     баланса, возникших   внутриутробно  или постнатально.
2. Сохранение    водно-электролитного      гомеостата   посредством    компенсации  потерь  жидкости  и электролитов, обеспечение   энергетических   нужд и течения   пластических    процессов    при   невозможности     энтерального    питания (ранний  период  после критического   состояния, перенесенного   в родах, и адаптации  глубоко  незрелых  детей),    
3. Коррекция   сердечно-сосудистых    нарушений, развившихся   внутриутробно или постнатально.
Показания   для проведения  инфузионной  терапии  у новорожденных:
1. Состояния,  сопровождающиеся нарушениями процессов метаболизма и функции жизненно важных органов  (тяжелые  асфиксия, гемолитическая   болезнь новорожденных (ГБН), ДВС-синдром, сепсис, острая почечная  недостаточность (ΟΠΗ), декомпенсированная сердечная недостаточность и др.).
2. Состояния, сопровождающиеся нарушенной толерантностью к энтеральной нагрузке (кишечные инфекции, хирургическая  патология  ЖКТ  и др.).
3. Незрелость   органов   и  систем  регуляции   водно-электролитного баланса и толерантность   к энтеральному   питанию  у глубоконедоношенных детей.
Естественно, что инфузионную   терапию  следует рассматривать как этап до введения  парентерального   или энтерального   питания.
При проведении   инфузионной терапии  необходимо учитывать  следующие анатомо-физиологические особенности новорожденного:
• Новорожденные   дети в связи с низкой  способностью   к концентрации   мочи очень  чувствительны   к уменьшению   объема  поступающей   жидкости.
• Характерные   для новорожденных   большая  величина  отношения   площади поверхности   тела и респираторного   тракта  к массе тела.
• Тонкая  и богато васкуляризированная    кожа, высокое  содержание  воды на единицу   массы  тела  при  частом  дыхании   обусловливают   значительный уровень  «неощутимых»  потерь  жидкости, вызванных  испарением   ее с поверхности  тела  и дыхательных  путей.
• Почки  новорожденного   не способны  быстро  ответить  на резкое  увеличение  водной   нагрузки   немедленным  выведением   избытка   внеклеточной жидкости.
• Клиренс  свободной  воды может быть снижен  в связи  с повышением   секреции  антидиуретического    гормона  при  интранатальной    асфиксии, внутрижелудочковом    кровоизлиянии,  синдроме   дыхательных   расстройств, проведении   ИВЛ, пневмотораксе.   Его уровень  тем выше, чем тяжелее  состояние  ребенка  при рождении.
• Несмотря   на высокий  уровень  выведения   натрия  почками, для недоношенных  детей  характерна  низкая  способность   к выведению   избытка  натрия  при  перегрузке.
• Для  новорожденных    характерен   более  высокий   уровень  калия   плазмы крови  в первые  трое суток жизни, но и способность   к экскреции   данного электролита   тоже низка.
При проведении  инфузионной   терапии  у новорожденных   необходимо  руководствоваться  следующими  принципами:
1. Объем  жидкости   и скорость  ее поступления   является  основным   фактором, определяющим   адекватность   инфузионной   терапии.
2. Необходимость   постепенности   (поэтапности)   увеличения  водной  нагрузки и введения  в состав инфузионной   программы  новых компонентов   с учетом индивидуальных  особенностей   постнатального   созревания   функции   сердечно-сосудистой системы  и почек или их востановления   при патологических   состояниях.
3. Необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно- электролитного   баланса  для оценки  адекватности инфузионной программы.
Факторы, определяющие потребности в жидкости у новорожденного:
1. «Неощутимые»   потери  жидкости, обусловленные   испарением   с поверхности  тела  и дыхательных   путей.  Величина   этих  потерь  обратно   пропорциональна   весу  при  рождении   и  гестационному    возрасту.   Как  уже указывалось, примерно   30% «неощутимых» потерь происходит  в дыхательных  путях и 70% — путем  испарения   с кожи.   Хотя  у новорожденных    количество   потовых  желез в 6 раз больше, чем у взрослого, максимальная   потовая  реакция  в ответ на тепловую стимуляцию   у них составляет  лишь  1/3 таковой  у взрослых.
2. Потери   жидкости   со  стулом  составляют   5—10 мл/кг/сут.    В первые  дни жизни  они  обычно  не учитываются, так как потери  жидкости  с меконием   незначительны.
3. Задержка  жидкости  в тканях  в течение  роста. Для недоношенных   обычно прибавка  массы  тела — 1—2% в сутки  и 60—70% ее составляет  вода. Учитывается, начиная  со второй  недели  жизни.
4. Безопасный для  новорожденного объем  диуреза  определяется   пределами концентрационной способности  почек. Осмолярность   мочи около 300 мосмоль/л близка  к среднему  уровню, который  могут продуцировать   почки  новорожденного и является  показателем  безопасной   водной  нагрузки.  Таким  образом, как указывает А.П.Зильбер   (1984), осмолярность, в том числе  и мочи, является  лабораторным  показателем, требующим  контроля.
5. Патологические    потери  жидкости  и электролитов:   с желудочным   содержимым   при  срыгивании,  ликворея,  кровотечения,  «хирургические    потери» из ран, дренажей  и т.д.
У новорожденных детей выделяют три периода, в каждом из которых объем вводимой жидкости различен.
Первый период (1—2 сут. жизни)  может быть назван  переходным.   Он характеризуется  большими   потерями  жидкости  за счет испарения   и выведения   значительного  объема внеклеточной   жидкости  и электролитов   почками.  В этот период  расчет  объема  инфузионной    терапии   определяется   следующими   обстоятельствами.   В первые  двое суток жизни  почки  доношенного   новорожденного, получающего   внутривенно   жидкость   и электролиты, должны  экскретировать около   15  мосм/кг/сут.     (Папаян   А.В.,  Стяжкина   И.С , 2002).  Объем  диуреза 5 мл/кг/сут.    и неощутимые   потери  воды  20 мл/кг/сут.    обусловливают   потребность  в жидкости, равную  70 мл/кг/сут.   При  этом  расчете  пренебрегают   потерей жидкости  со стулом  и задержкой   воды  в тканях.  С учетом  отрицательного водного   баланса   5—10  мл/кг/сут.     истинная    потребность    в  воде   составляет 60-65  мл/кг/сут.
Естественно, что у недоношенных   детей, имеющих  большие  «неощутимые» потери  воды, потребность   в жидкости   больше.   В течение  первых  дней  жизни у  недоношенных     детей   экскреторная     нагрузка    почек   мала   и   составляет 8  мосм/кг/сут.      электролитов,  образующихся     при   тканевом    катаболизме, и 2 мэкв/кг/сут.    хлорида натрия  (4 мосм/кг/сут.), вводимых  с инфузионной   терапией  со 2—3 суток жизни.  Для экскреции   этой  нагрузки  почками  при осмолярности  мочи, равной  300 мосм/л, достаточен  диурез 40—50 мл/кг/сут.   Таким  образом, недоношенные    дети с массой  тела менее  1500 г требуют  80—100 мл/кг/сут. жидкости   (60—70 мл — неощутимые   потери  жидкости   +40—50  мл — диурез  — 10—15 мл для негативного   баланса)  в первые-вторые   сутки жизни.
У глубоконедоношенных     и детей  с экстремально   низкой   массой  тела при
рождении  неощутимые   потери  жидкости  еще выше.  Их потребности   в жидкости могут составлять   150—250 мл/кг/сут., хотя они  практически   не потеют.
Таким  образом, у новорожденных, особенно   недоношенных, должен  осуществляться   тщательный   контроль   водно-электролитного     баланса, поскольку выраженные   последствия перегрузки жидкостью трудно исправимы.
С увеличением   постнатального    возраста  и началом  энтерального   питания повышается   экскреция   электролитов   почками  и потери  воды со стулом, начинается  задержка  воды  в новых тканях, поэтому  с 3—4 суток жизни  потребность в жидкости  увеличивается.
Второй период характеризуется стабилизацией    массы  тела.  Уменьшаются потери  жидкости  испарением   за счет кератинизации    кожных  покровов.   В этот период  обычно  производят  осторожное   введение  и/или расширение   энтеральной  нагрузки  и компонентов   парентерального   питания.   Начинается   положительная  динамика  веса.
Третий  период  (стабильного   роста)   начинается   со  2—3-й  недели  жизни. В этот период  потребность   в жидкости  и электролитах  у детей различного   гестационного   возраста  одинакова.
Обращаем   внимание, что при проведении  инфузионной  терапии  должен осуществляться  клинико-лабораторный    контроль за:
1) массой  тела (1—2 раза в сутки);
2) количеством   поступивших   всеми  путями  жидкости  и электролитов;
3) потерями  жидкости  и электролитов   с диурезом  и стулом;
4) уровнем  электролитов   плазмы  крови  (1—2 раза в сутки);
5) уровнем  креатинина   и мочевины  плазмы  крови;
6) неощутимыми   потерями  воды;
7)  патологическими    потерями   воды  и  электролитов    (желудочный   застой, срыгивания, диарея;  дренажи  и т.д.);
8) функцией   почек  (относительная   плотность  и осмолярность   мочи).
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив