Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Оценка неврологического статуса новорожденного (комплексная оценка развития)


Тщательный  анализ анамнеза  и хорошо написанная  история  болезни  вместе с тщательным осмотром новорожденного  являются необходимым, но не достаточным условием для  постановки  диагноза.  Как  неврологические   нарушения  часто сказываются  на постнатальной  адаптации, так и общее состояние  (кардиореспираторные   и метаболические нарушения  в особенности)  и окружающая среда влияют на неврологический  статус. Поэтому только повторный  осмотр позволяет правильно  оценить психомоторное  развитие новорожденного.  Наблюдение  в динамике  симптомов  и признаков  может дать ответ на следующие вопросы:
• Являются ли патологические  признаки  стабильными  (не меняются день ото дня) или преходящими?
• Общее состояние  остается стабильным  или меняется  (в течение часов, дней, недель)?
Учитывая это, предлагается  рассмотреть  три основные клинические ситуации, которые могут помочь в постановке  диагноза (Fanaroff, 1997):
A. Новорожденный выглядит нормальным при рождении (активный, громко кричит, у  него  хороший  мышечный  тонус, нормальная  двигательная  активность  и  реакция), впоследствии состояние ухудшается: причины  перинатальные  и постнатальные  — внутрижелудочковое  кровоизлияние, гипоксически-ишемическая    энцефалопатия, гипогликемия, инфекция, употребление матерью алкоголя и наркотиков, синдром отмены, метаболические  или дегенеративные  расстройства, ядерная желтуха.
Б. Состояние ребенка при рождении тяжелое, в дальнейшем улучшение или ухудшение с изменением  клинической  картины: причины перинатальные  и постнатальные  — перинатальная  асфиксия, родовая травма, ишемия или кровоизлияние, метаболические  или дегенеративные  нарушения.
B. Состояние ребенка при рождении тяжелое и без динамики: это свидетельствует, как правило, о пренатальном  повреждении   мозга, которое  нередко  трудно  определить  до рождения:  наследственные  заболевания  и пороки  развития, внутриутробная  инфекция (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес-вирусная  инфекция  и др.), перинатальная гипоксия/ишемия   и метаболические  или дегенеративные заболевания.
Если ребенок родился здоровым, и в первую неделю жизни не отмечалось никаких  пато логических симптомов и признаков,  некорректно и необоснованно объяснять любое ухудшение со стороны ЦНС перинатальными  причинами.
Ранее  были описаны  неонатальные неврологические симптомы (Sarnat, 1976; Amiel-Tison, 1995; Volpe, 1995), которые можно использовать в качестве ориентиров для диагностики и прогноза:
1. У новорожденного  отмечаются возбудимость и/или судороги: беспокойство, повышенная  возбудимость,  повышенная   двигательная  активность,  реакция  на  стимуляцию и  вызывание  рефлексов,  непрекращающийся   крик,  плохой  сон,  нарушение  питания, тремор и/или  судороги. Наиболее  частые причины:  гипоксически-ишемическая    энцефалопатия  (1-я  стадия), бактериальная  инфекция,  гипогликемия, гипокальциемия, синдром отмены  препаратов, которые  получала мать.
2.  У новорожденного отмечаются примаки угнетения ЦНС:  сниженная   активность, плохо просыпается, локальная  или общая гипотония, понижение  спонтанной  двигательной активности, реакция  на стимуляцию  и рефлексы, слабый  крик или отсутствие крика, единичные  или  повторяющиеся  апноэ.  Наиболее  частые  причины:  гипоксически-ишемическая  энцефалопатия  (2-я стадия), инфекция, лекарственная  терапия матери или ребенка, ядерная  желтуха.
3. У новорожденного  отмечаются признаки обшей мышечной гипотонии:  понижение  как активного, так и пассивного тонуса туловища и конечностей.  Это общий неспецифический  признак  ранней  стадии  поражения  ЦНС  (пункт 2). Тем не менее  общая  персистирующая гипотония  дает основание  подозревать поражение  на том или ином  уровне:
• Уровень  ниже  моторных  нейронов  (кортико-спинальный/бульбарный     тракт, базальные  ганглии, мозжечок, бульбоспинальный   тракт):  отсутствие  фациальной   гипотонии,  глубокие  сухожильные  рефлексы   повышены   или  нормальные,  могут  сочетаться с судорогами,  гемипарезы  и задержка развития.
• Уровень ниже  мотонейронов  (моторные  ядра черепных нервов  и клетки  передних спинальных  отростков).  Позже  вовлекается  лицо, сухожильные  рефлексы  нормальные, поражение  на уровне нервных сплетений.
• Периферические  нервы: отсутствие гипотонии  мышц лица, поражение дистальных отделов конечностей, снижение  глубоких сухожильных рефлексов, сочетается с понижением  чувствительности.
• Нейромышечное  соединение:  вовлекаются лицо и конечности, сухожильные рефлексы  нормальные, может сочетаться с признаками  миастении.
• Мышцы:  различные  варианты  вовлечения  лицевых мышц, преобладание  проксимальной  гипотонии, сухожильные рефлексы  снижены.  Внутриутробно отмечались понижение двигательной  активности, многоводие, маловодие.
4. У новорожденного  отмечается  гипотония в верхней части туловища: поражение на уровне шеи или верхних конечностей;  может сочетаться с пониженной  активностью,
5. У новорожденного  отмечаются  гипертонус разгибателей:  внутричерепная  гипертензия является  наиболее  частой причиной.
6. У новорожденного отмечается асимметрия мышечного тонуса:  на стороне  гипотонии примитивные  рефлексы  снижены,  часто наблюдаются  судороги  и  симптомы  угнетения ЦНС.
Если определены  клинические  признаки  и симптомы, необходимо установить, в каком  возрасте  они  появились,  их взаимосвязь, развитие, и можно  определить  длительность и тяжесть неврологического  повреждения;  ситуация, которая  наблюдается в 7 дней жизни, является  надежной  точкой  проверки:
• Слабая  степень поражения:   гиперактивность  и нарушение тонуса еще присутствуют, но нет судорог,  нет угнетения  ЦНС.
• Средней   тяжести:   нарушение   тонуса, но более  чем дважды  появление   отдельных судорог, признаки   угнетения  ЦНС.
• Тяжелое  состояние:   повторяющиеся    судороги  и выраженные   признаки   угнетения ЦНС.
Оценка   прогноза   в первую  неделю  жизни  и определение   степени   поражения   мозга является  очень  сложной  задачей  клинициста, который  поставлен   перед  необходимостью сообщать  родителям   о возможном   исходе  с неуверенностью.
Первые  рекомендации    должны  быть очень  осторожными, и необходимо   объяснить, что только  повторные   осмотры  ребенка  и оценка  клинической    ситуации   в развитии   помогут  лучше   понять,  что  будет  дальше,  что  надежная    оценка   должна   быть  дана  до 8-12 месяцев  скорригированного     постнатального   возраста  (т.е. для недоношенных   детей после 40 недель гестации), что влияние  среды, которая  окружает  ребенка, родители  и высококвалифицированная медицинская помощь являются важными   факторами, влияющими  на прогноз.
Таким образом, необходимо  принимать  во внимание  следующее.
• Изолированные     неврологические    симптомы   являются   недостаточными    для  прогноза.
• Персистирующие    нарушения при нескольких   осмотрах  и/или комбинация патологических  признаков   намного  повышают  точность  прогноза, свидетельствуют   о более тяжелых  неврологических    нарушениях.
• Для детей с очень  низким  весом  при  рождении   персистирующие    неврологические нарушения, наблюдающиеся    при  выписке, после  оценки   скорригированного     возраста должны  повышать  настороженность    в отношении   неблагоприятного    прогноза.
• И для доношенных, и для  недоношенных   детей  постнатальный    (скорригированный) возраст  3 месяцев  является ключевым  этапом для прогностической  оценки,  так как именно в этом возрасте  появляются   признаки,   которые  необходимо  оценить:
1) увеличивается   окружность  головы;
2) снижается тонус мышц  шеи  и верхних  конечностей, рефлекс   Моро  и ладонный рефлекс   исчезают;
3) появляется   осознанная  улыбка.
Недостаточный    рост  головы  (при  измерении   ее окружности   увеличение   менее, чем на 2 стандартных  отклонения, при  использовании    специальных   таблиц)  является  настораживающим    симптомом, особенно   в сочетании   с закрытием   или  расхождением    швов и нарушениями    со стороны   мышечного   тонуса, сохранением    примитивных   рефлексов, задержкой   в развитии.
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив