Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Оценка неврологического статуса новорожденного (клинический осмотр)


Суммируя данные литературы (Amiel-Tison, Vblpe, Levene), мы предлагаем проводить клинический   осмотр  в соответствии  с 10 пунктами, которые  являются  главными  при оценке психомоторного  развития:
1. Оценка  гестационного  возраста.
2. Общий внешний осмотр, выражение лица.
3. Голова.
4. «Механические» признаки  травмы головы, позвоночника, конечностей.
5. Уровень активности.
6. Поза, мышечный  тонус, двигательная активность.
7. Рефлексы.
8. Черепные нервы.
9. Условные рефлексы.
10. Безусловные рефлексы.
Такой осмотр не требует специального  оборудования  или длительного обучения. Эти 10 пунктов достаточно простые для исполнения  и полный осмотр может быть проведен за 15—20 мин. Для того чтобы при осмотре уменьшить до минимума дискомфорт для матери и ребенка, строго рекомендуется:
• Проводить осмотр в теплом помещении, как можно меньше беспокоить ребенка и прерываться  во время осмотра.
• Сначала поговорить с матерью, внимательно  выслушать ее.
• Проводить осмотр на руках матери и/или  попросить мать (раньше, чем медсестру) помочь при осмотре ребенка.
• Проводить осмотр желательно, когда ребенок не спит, спокоен, не голоден.
• Провести  осмотр заново, если вскоре  после осмотра появились дополнительные признаки  (например, какие-то необычные движения).
• Проводить осмотр столько раз, сколько необходимо  (даже более двух раз в сутки) если есть предположение, что с ребенком  произошло  или происходит что-то необычное.
• Объяснить матери, что частый осмотр — это обычная процедура.
1. Оценка  гестационного возраста
Необходимо  тщательно  оценить  гестационный   возраст ребенка, используя  данные анамнеза, клинического  осмотра, соответствие  психического  развития  морфологической зрелости. Однако функциональная  зрелость ЦНС плода/новорожденного зависит не только от гестационного  возраста — на нее влияет общее состояние ребенка и окружающая среда.
Уязвимость ЦНС, локализация, клиническая  манифестация  и исход зависят от гестационного возраста и веса при рождении. Определение недоношенности, переношенности или низкий  вес к сроку гестации помогают медицинским  работникам  ориентироваться в уходе за новорожденным  и прогнозировать  возможность патологических изменений со стороны ЦНС.
В новой  шкале  Боллард  используется   6 морфологических  и 6 нейромышечных    признаков, при  помощи   которых, сосчитав   количество   баллов, можно  оценить  гестационный  возраст  с 20 недель  (общая  оценка  10) до 44 недель  (общая  оценка  50), погрешность составляет 2 недели.   Идеально, если  оценку   проводят  два  специалиста, что  повышает объективность    результата.
Шесть морфологических    признаков:   ко жа, лануго, подошвы, ареол  соска, глаза и уши, половые  органы.
Более   детально   рассмотрим    методологию    оценки  6 нейромышечных   признаков:
• Поза — спонтанная   поза новорожденного (сравнивается   по таблице).
• Запястье «квадратное  окно» — мягко  согнуть, насколько   это возможно, руку новорожденного    в  запястном    суставе,  измерить   угол  между  ладонной    поверхностью и внутренней   поверхностью   запястья  и свериться  по таблице.
• Возвращение рук — согнуть руки в локтевом  суставе и в таком положении   фиксировать 5 секунд, отпустить  и отметить  степень  спонтанного   их возвращения   по таблице.
• Подколенный угол — поднять  нижние  конечности, мягко, но насколько   возможно согнуть  в  коленях, подтянуть   к  груди,  измерить   подколенный    угол  и  сравнить с таблицей.
• Признак «шарфа» — попробовать   завести  ручку ребенка  за шею, так далеко, как это возможно, и сравнить  с таблицей.
• «Пятка  к уху»  — поднять   согнутые   в тазобедренных    суставах  ноги и подтянуть к ушам, сравнить  с таблицей.
Все  6  представленных    признаков    характеризуют    мышечный    тонус, который   будет описан  ниже.
2. Оценка  общего  состояния и лицо (облик)
Необходимо отметить  общее  состояние   ребенка   и  особенно   его реакцию   на  окружающих  и на осмотр.  Какие  особенности   бросаются   в глаза с первого  взгляда  (размеры, лицо, лоб, брови, глаза, пальпебральные    мышцы, расстояние   между глазными   щелями, нос, уши, губы, рот, подбородок, шея, ... видимые  пороки  развития, родимые  пятна, волосистая  часть головы  и т.д.).  Многие  генетически   обусловленные   синдромы   ассоциируются с задержкой   психомоторного   развития.
3. Голова: размеры и форма
Измерение  окружности   головы  выше  надбровных  дуг: нормальный   объем  для здорового новорожденного    — 32-37  см; записи  измерения   должны  сравниваться   с гестационным  возрастом   по центильным   таблицам  для определения   микроцефалии    и макроцефалии.  И то и другое, особенно  микроцефалия, ассоциируется   с повышенным   риском  неврологической   патологии.
Голову необходимо  осматривать   для того,  чтобы определить:
• Признаки  травмы: переломы, кровоизлияния, ссадины.
• Передний  (большой) и задний (малый)  роднички: размеры, выбухание   или западение, преждевременное    закрытие.
• Швы: наложение   швов друг на друга (небольшое   в норме  при  вагинальных   родах), Расхождение   более чем на 5 мм (диастаз, предполагаемая    внутричерепная    гипертензия).
• Форма: асимметрия   височной   и задней  костей  черепа  отмечается   чаще  при  вагинальных  родах, сохраняется   менее  одной  недели  после  рождения.
• Родовая  опухоль  и кефалогематома.
• Признаки  повышения  внутричерепного  давления (гидроцефалия, инфекция, гипоксически-ишемическая     энцефалопатия), внутричерепные    кровоизлияния, субдуральная   гематома:  выбухание  большого  родничка, расхождение швов, паралич  взора (симптом «заходящего  солнца», набухание   вен  на голове).
• Краниостеноз: преждевременное    закрытие  одного  или более швов, асимметрия   черепа.  Закрытие   сагиттального   шва  приводит   к изменению   формы  черепа  (долихоцефалия), закрытие  коронарных   швов — к брахицефалии, коронарных   и сагиттально-ламбдовидных  — к деформации   по типу акроцефалии    (башенный   череп).  Костные   швы, определяющиеся   при пальпации, являются  признаком   высокого  риска  нарушений   психомоторного  развития, особенно   это касается  небольшого   краниостеноза, который   генетически передается  и ассоциируется   с другими  клиническими    признаками.    В этом случае необходимо  провести  рентгенологическое     исследование   и консультацию   специалистов   (невролога и нейрохирурга).
• Краниотабес: небольшие   области  размягчения костей  черепа; обычно  исчезают  через  неделю;  если  это  наблюдается   дольше, необходимо   провести   исследование, так как можно  подозревать  системное  заболевание   (незавершенный    остеогенез, врожденный   сифилис).
• Темно-красные пятна:  часто узловатые, расположены   на голове  и лице  в области ветвей  тройничного   нерва.  Так  как они  часто  ассоциируются   с глаукомой   и кортикальными   сосудистыми    повреждениями     мозга,  судорогами    и  другими   неврологическими проблемами    (Sturge—Weber-синдром), необходима   срочная   консультация    офтальмолога и невролога.
Следует  помнить, что у недоношенных    здоровых  новорожденных    голова  растет быстрее с начала  2-й недели:  у недоношенных    новорожденных   массой  1500 г — +0,5 см — во вторую неделю; +0,75 см — в третью и +1,0 см после третьей недели (blpe).  Медленный рост головы в первые 6 месяцев может свидетельствовать о неврологическом  повреждении, а быстрый рост — о нарастающей гидроцефалии.
4. Механическая травма головы, позвоночника, конечностей (родовой травматизм)
Некоторые симптомы травмы (царапины, кровоподтеки, отек, сниженый объем дви жений, болезненность  при движении)  и/или  некоторые факторы риска травмы во время или после рождения могут настораживать  в плане неврологического  повреждения  и заслуживают пристального  внимания  и тщательного осмотра.
5. Степень активности (бодрствование, сознание)
Это, конечно, наиболее чувствительный индикатор неврологического  состояния, который  зависит  как  от структурной, так и от функциональной   интеграции  различных уровней нервной системы, начиная с коры головного мозга; информативность  этого показателя  можно  сравнить  со значением  цвета кожных  покровов  для оценки  дыхания и сердечной деятельности.
Активность  ребенка  зависит  от времени  кормления, внешних  воздействий, общения с матерью  и предыдущего   опыта.
В общем, оценка  развития  ребенка  и его активность   с 28-й  недели  гестации  повышается по мере созревания  и становится спонтанной  с 32-й недели гестации; зрелость новорожденного можно определить по реакции  на сенсорные  стимулы.
Brasetton и Nugent  предложили  простой  способ  оценки  новорожденного  путем исследования  четырех признаков:  открывание  глаз, дыхание, общая двигательная  активность, крик.
Оценка  допускает шесть уровней активности при нормальном  состоянии  ребенка в течение дня: глубокий сон, сон, сопровождающийся  двигательной активностью, спокойное  бодрствование, бодрствование, сопровождающееся  двигательной  активностью, беспокойное  бодрствование и крик.
Патологические признаки:
• Ступор - спутанное  сознание, отсутствие сознания  (глубокий ступор), пробуждение или реакция в ответ на стимуляцию, пониженная  двигательная активность в ответ на стимуляцию, неопределенная  и непродолжительная.
• Кома — отсутствие двигательной  реакции в ответ на стимуляцию.
6. Поза,  мышечный тонус и двигательная (моторная) активность
Мышечный  тонус оценивается  путем определения  резистентности  к пассивной  мобилизации. Такую  оценку  лучше  проводить  в  возрасте  старше  24  часов,  в  период бодрствования, учитывая при оценке  влияние  и гестационного, и постнатального  возраста на реакцию новорожденного.
Мышечный  тонус оценивается  как мышечное сопротивление  при осмотре, при этом необходим отдых при манипуляциях.
Пассивный мышечный тонус определяется как минимальное  сокращение  мышц в покое. Его можно оценить, измеряя  ширину пассивных движений, например, угол между туловищем и нижними  конечностями.
Чаще всего используются следующие признаки:
• Аддукторный  угол.
• Поплитеарный  угол.
• «Стопа к ноге».
• «Пятка  к уху».
• Симптом «шарфа».
• Возвращение  конечностей  к исходной позиции.
• Сгибание и разгибание туловища.
Активный тонус оценивается  путем  определения  тонуса, когда  ребенок  реагирует двигательной активностью на определенные  раздражения.  Для доношенного  зрелого новорожденного  нормальной  позой является спонтанное  сгибание конечностей  в положении  на  спине.  Состояние  тонуса оценивается  также  при  приподнимании   ребенка  за предплечья  из положения  лежа: в норме ребенок должен несколько  секунд удерживать головку.  Степень  активного  выпрямления  конечностей, туловища, шеи и удерживание головы можно также оценить, поддерживая ребенка за предплечья и при опоре на стопы на поверхности стола.
Патологические признаки:
Гипертонус: дисбаланс между тонусом сгибателей и разгибателей (повышение  тонуса разгибателей), что в крайних случаях ведет к опистотонусу;  у новорожденных  встречается редко, свидетельствует о тяжелом поражении  ЦНС  (гипоксически-ишемические    нарушения, врожденные  аномалии, менингит, массивное  внутрижелудочковое  кровоизлияние).
Гипотония: обычно ассоциируется  с мышечной  слабостью; это наиболее характерное для новорожденных  нарушение моторики:
• фокальные  мозговые симптомы  (церебральные  инфаркты)  — фокальный  контралатеральный  гемипарез, чаще в верхних отделах;
• парасагиттальные   церебральные   билатеральные   повреждения   (гипоксически- ишемические  нарушения):  симметричная  слабость, чаще в верхних отделах;
• спинальные  поражения  (родовая травма шейного отдела): гипотония, затрагивающая сфинктеры;
• снижение двигательной активности  (Werdning-Honman-синдром);
• поражение  на уровне нервных корешков (парез плечевого сплетения);
• поражение периферических  нервов (при невритах);
• нарушение нервно-мышечной   передачи: общая гипотония  с дисфункцией  черепных нервов;
• мышечные поражения:  общая гипотония, слабость с вовлечением лица и нарушением глотания.
Двигательная активность представлена  спонтанными  движениями  и движениями в ответ на стимуляцию при осмотре.
Оценивается  количество, качество  движений  (сгибание,  разгибание,  вытягивание и т.д.) и симметричность, также оценивается  синхронность мышечных усилий.
Оценка  спонтанной  двигательной  активности  является  скорее  синтетической, чем аналитической:  особенно гармоничность и комплекс движений оцениваются  в противоположность патологическим  характеристикам  —дисгармоничности  и стереотипным  (навязчивым)  движениям.   В результате  дается  только  общая  оценка:  хороший,  плохой, асимметричный,  подозрительный.   Prechtl  и соавт.  провели  исследования  спонтанной двигательной активности доношенных  и недоношенных  новорожденных, которую в результате у детей в возрасте до 4 недель жизни  определяли  как «скрюченную»,  в возрасте 4—12 недель — как «беспокойную»,  после 8—12 недель — как «размашистые движения». Спонтанные  движения  и движения, вызванные стимуляцией, у недоношенных детей до 36 недель являются симметричными  с обеих сторон, после 36 недель становятся  «альтернативными».
Патологические признаки:
Асимметрия движений.
Навязчивые движения («боксирование», движения  «велосипедиста»).
Тремор: отличается от судорог, если не связан с глазными симптомами, апноэ, цианозом,  брадикардией, снижением  активности;   тремор  симметричный,  возникающий при тактильной  стимуляции, — низкоамплитудный  и с большой частотой, уменьшается или прекращается  при пассивной флексии.
Спастические подергивания групп мышц, чаще всего языка или пальцев.
Чрезмерная пугливость, вздрагивание в ответ на тактильную стимуляцию  или звуковой сигнал.
Миотония: длительное сокращение  мышц после перкуссии.
7. Рефлексы:  глубокие сухожильные  и примитивные
а. Глубокие сухожильные рефлексы (пекторальный,  локтевой,  брахио-радиальный,  коленный и рефлекс с лодыжки) вызываются  так же, как и у взрослых, рефлекс трицепса у новорожденных  трудно вызвать.
Необходимо оценить, есть эти рефлексы, отсутствуют или асимметричные.
Мы часто видим, что коленный  рефлекс до 8 месяцев сопровождается  перекрестным аддукторным ответом у совершенно  здоровых новорожденных, таким образом, клонус стопы вследствие  стимуляции   должен  восприниматься    как вариант  нормы, это не ассоциируется ни с какими  патологическими    признаками, в том числе и с асимметрией   рефлексов.
б. Примитивные,   или архаичные,  рефлексы.  Для оценки неврологического     статуса обычно  используется   5 наиболее   распространенных    рефлексов;   их персистенция    после первых  месяцев  жизни  должна  рассматриваться    как  патология.
• Тонический  шейный рефлекс: голову новорожденного, который  лежит на спине, поворачивают   в сторону:  верхние  конечности   на этой  стороне  разгибаются, на противоположной  стороне  сгибаются.   Рефлекс  появляется   с 35-й недели  гестации  и исчезает  к 6 месяцам  жизни.  Патологические    признаки:   неистощаемый   и стереотипный   ответ, не изменяющийся   при спонтанной   двигательной   активности.
• Сосательный рефлекс: кончиками   пальцев  провести  по медиальной   части языка, ребенок  захватывает  пальцы  и отмечается   перемежающееся    сосание.
Патологические    признаки:   слабость  рефлекса  или его отсутствие, движения   не организованы, без пауз, пальцы  захватываются   неплотно.
• Рефлекс Моро: новорожденный лежит  на спине, специалист, осматривающий    ребенка, приподнимает   его спинку  в верхней  части  более  чем на 1 см от поверхности   стола:  новорожденный     «открывает»   (раскидывает) ручки (с  28  нед.),  разгибает, разводит (с  32  нед.), потом   сгибает  (с  37  нед.), «обнимая»   верхними   конечностями    туловища, и кричит  (с 32 нед.).  Патологические    признаки:   отсутствие  рефлекса, асимметричность, повышенный   рефлекс, стереотипный   (повторяющийся), необычный.
• Рефлекс ходьбы: новорожденного     поддерживают    в вертикальном    положении под плечи, стопы  опираются   на поверхность  стола, туловище  подтягивается, и ребенок  начинает «ходить».  Патологический    признак:   сохранение   рефлекса  после  3 месяцев.
• Подошвенный рефлекс: специалист, осматривающий    ребенка, кладет ладонь  на стопу, ребенок  сгибает  пальцы  и «схватывает».
8. Симптомы поражения  черепно-мозговых   нервов
Для каждой  пары  краниальных   нервов  мы определяем   функции   и оцениваем   их.
I. Обоняние (п. olfactorii): оценивается по реакции ребенка  на запах (следит  взглядом за источником   запаха).
II. Зрение (п. opticus): острота  зрения  и поле зрения  оцениваются   по реакции  на источник  света.  С 26 недель ребенок  мигает на свет, с 32 недель закрывает  глаза, с 34 недель следит  взглядом   за  красным   шариком, с  36  недель  реагирует   нистагмом   на  кружение и с 37 недель  следит  глазами.
Патологические   признаки: отсутствие   фиксации  и слежения  за движущимся  объектом.  Часто  ассоциируется с другими  неврологическими признаками    генерализованного     или  мультифокального  повреждения   мозга; маятниковый  нистагм, отсутствие  реакции  на повторяющиеся движения перед глазами  дают основание   подозревать   слепоту; патологические   изменения  на глазном  дне.
III. Глазомоторная функция (п. oculomotorius): движения глазного  яблока  наружу, реакция  зрачка, поднятие   век оцениваются   при осмотре  и наблюдении   глазных  рефлексов (глаза  двигаются   в противоположную    сторону  при  пассивной   ротации   головы, сохраняя фиксацию).
Необходимо   тщательно  исследовать  положение   глаз, спонтанные   или вызванные   их движения, размер, симметрию, реакцию  зрачка.
Патологические симптомы со стороны зрачка:
• асимметрия;
• одностороннее  увеличение или уменьшение его размера;
• изменение реакции зрачка на свет.
IV. Трохлеарные нервы (п. trochlearis): отвечают за наружные  движения  глаз, оценка проводится так же, как описано выше.
V. Тройничный нерв (п. trigeminus): чувствительность  лица и жевание; при стимулировании корнеального рефлекса — гримаса на стимулированной  стороне, сосательный рефлекс, прикусывание  пальцев.
Патологический признак: снижение сосательного рефлекса, особенно когда это происходит изолированно.
VI. Отведение (п. abducens): внешние движения глаз оцениваются, как III и IV.
Патологические признаки при оценке двигательной функции глаз:
• дискоординация  движений взора в горизонтальном  и вертикальном направлении;
• ограничение движения глаз;
• горизонтальные  и вертикальные  подергивания;
• нистагм.
VII. Лицевой нерв (п. facialis): движения  и выражение  лица, вкус (передние  две трети языка).  Оценивается  положение лица в покое (глазная щель, назолабиальный  угол, угол рта), начало, амплитуда и симметрия движений мышц лица.
Патологические признаки: слабость мышц лица, асимметрия  ассоциируются  с другими неврологическими  симптомами.
VIII. Вестибулокохлеарный нерв (п. vestibulocochlearis): слух и ориентирование   в пространстве; оценивается  по реакции  на звуковые сигналы (испуг, мигание, прекращение движения, дыхания, открывание глаз и рта).
Патологические признаки: недостаточный  ответ на окружающие  звуки. Факторы риска развития глухоты: наследственность, недоношенность,  низкий  вес при  рождении, длительная  желтуха,  назначение   аминогликозидов,  фуросемида,  наличие  врожденных аномалий, гипоксически-ишемическое   поражение ЦНС.
IX. Глоточно-гортанный нерв (п. glosso-pharyngeus): сосание, глотание, звуки, вкус (1/3 задняя часть языка);  оценка сосательного  и глотательного рефлекса  (хорошо координированы начиная с 28-й недели гестации, хотя полностью координация  сосания, глотания и дыхания появляется с 32 недели) и рвотный рефлекс, сокращение  мягкого неба вследствие легкого раздражения  передней  части миндалин.
X. Блуждающий нерв (n. vagus): глотание, звуки (см. пункт IX).
Патология сосательного рефлекса: снижение  и нарушение  координации   сосания и глотания;  важно оценивать, если это ассоциируется  с другими патологическими  признаками, особенно с гипотонией.
XI. Добавочный нерв (n. accessorius): движения  головы и шеи; оценивается  путем наблюдения за спонтанными  движениями.
Патологические признаки: врожденная  кривошея.
XII. Подъязычный нерв (n. hypoglossus): движения  языка;  оценка и осмотр размеров языка, симметричность, активность в покое и при движении.
9. Первичные функции
Под этим понимают функции, требующие интеграции с корой мозга:
• Взаимодействие с окружающими  и социальные  контакты.
• Поведение.
• Чувства, восприятие как оценка реакции на легкое дотрагивание, боль, свет, звуки. Выше это уже обсуждалось, но следует подчеркнуть, что в общем адекватном  ответе на стимуляцию необходимо учитывать:
а) имеется латентный период между стимуляцией  и ответом;
б) снижение  интенсивности  реакции, если стимуляция  повторяется  (привыкание);
в) возможность модуляции реакции; с другой стороны, неадекватная реакция без латентного периода, привыкания  и стереотипа может быть признаком  корковых повреждений.
10. Автоматизмы
Отражают деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной системы, мочевого пузыря и кишечника.  Нарушения  со стороны этих функций  обычно ассоциируются  с серьезными  неврологическими   нарушениями   и  позволяют  предположить  стволовые  и/или спинальные  нарушения.
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив