Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Осмотр новорожденного по системам. Грудная клетка


Форма  грудной клетки  у здорового  новорожденного бочкообразная, нижняя  апертура развернута, положение  ребер приближается к горизонтальному.   Во время  вдоха у доношенных  в течение  первых  часов, а у недоношенных — дней жизни могут слегка западать яремные ямки и межреберные промежутки. Грудная клетка симметрична, нижние ее отделы принимают активное  участие  в акте дыхания.  Мечевидный   отросток  у некоторых  детей отклонен кнаружи и приподнимает  кожу (с возрастом его положение нормализуется).
К патологическим  изменениям  формы грудной клетки относятся:
Килевидная грудь (птичья грудь, куриная грудь) — отклонение  грудины и ребер кпереди, напоминает  киль корабля. Лечение хирургическое.
Воронкообразная грудь — западение грудины и отклонение  ребер кзади. Лечение  хирургическое.    Следует  отличать  от воронкообразного    западения   грудной  клетки, возникшего   вследствие  синдрома  дыхательных  расстройств.
Асимметрия грудной клетки  возможна  при некоторых  врожденных   пороках сердца (сердечный  горб).
С осмотра  грудной  клетки  врач начинает  оценку  функционального    состояния  дыхательной   и сердечно-сосудистой    систем  (одышка, ритмичность   дыхания, пульсация  сосудов и т.д.).
Пальпация  грудной клетки.  При переломе ключицы,  в зависимости   от возраста ребенка  выявляют  отек, крепитацию   или  костную  мозоль.  Лечение  обычно ограничивают   отведением   плеча  кзади   при  пеленании.    В  кроватке   ребенок должен  находиться   на боку, противоположном    пораженной   ключице.   При  переломе  ребер  (чаще  является   следствием   травматичной    реанимации)    можно определить  крепитацию, подкожную  эмфизему.   Лечение  обычно  не требуется.
Повышение  ригидности  грудной клетки  характерно для заболеваний легких (пневмонии, пневмопатии) и некоторых  аномалий развития  (диафрагмальная грыжа).
Небольшой отек в области лопаточной  кости может  говорить  о ее переломе, однако   чаще  всего  он  у новорожденных протекает  бессимптомно    и является рентгенологической    находкой.
Верхушечный  толчок расположен в четвертом   межреберье   слева, на 1—2 см кнаружи  от среднеключичной   линии.
Перкуссия  грудной клетки.   У новорожденных    используют   пальпаторную перкуссию. Границы относительной сердечной   тупости:  верхняя  — III ребро; левая  — между среднеключичной    и передней  аксилярной   линиями;   правая  — 1 см кнаружи  от правого  края  грудины.
Расширение  границ относительной  сердечной тупости  возможно   при врожденном пороке сердца, дилатации сердца, вызванном серьезными   расстройствами  гемодинамики (асфиксия, пневмонии, пневмопатии, гиперволемия).
Смещение границ относительной  сердечной тупости  характерно   для декстракардии, пневмоторакса, гемоторакса, диафрагмальной   грыжи и является  показанием  к проведению рентгенологического исследования.
Определение   границ  абсолютной   тупости  у новорожденных   весьма  затруднительно  и в повседневной   работе  неонатолога   проводится  редко.
Перкуссию легких начинают  в положении  ребенка  на спине.  При  этом определяют  верхнюю  границу  печени, которая  у здоровых  новорожденных   находится на уровне  верхнего  края  V ребра.  Перкуссию   задних легочных  полей  целесообразно  проводить, положив  ребенка  на ладонь при поддержке  за подмышечные области.  В данном  положении   не происходит  искажения   перкуторного   тона.
Укорочение перкуторного  легочного звука над зоной поражения характерно для  некоторых  пневмопатии   (отечно-геморрагический      синдром, синдром  дыхательных  расстройств 1-го  и 2-го  типов, ателектазы), пиоторакса, гемоторакса, хилоторакса, пневмоний, диафрагмальной   грыжи.
Над интактными   участками  легочной  ткани  нередко  определяется   изменение перкуторного   тона, характерное  для эмфиземы.
Данные, полученные   методом  сравнительной   перкуссии, особенно  информативны  для диагностики   пневмоторакса, диафрагмальной    грыжи, ателектаза легкого, аплазии  легкого  и т.д.
Аускультация  грудной клетки.  Тоны  сердца у здорового  новорожденного    ясные, звучные, чистые.  Частота  сердечных  сокращений   вариабельна  и составляет в среднем  в покое  110—140 уд./мин.   Брадикардией   считают  менее  100 сокращений  сердца в 1 минуту, тахикардией   — более  160.
Усиление звучности сердечных  тонов возможно  при повышении   температуры тела  (например, транзиторная   лихорадка), а также  в первые  сутки  жизни у детей, родившихся   в легкой  гипоксии.
Приглушение  и глухость тонов  сердца  характерны   для тяжелой  (или длительной)  внутриутробной   гипоксии, инфекционного    поражения   миокарда, врожденных  пороков  сердца, метаболических   нарушений   (ацидоз, дизэлектролитемии).
Наличие систолического шума в первые  часы, а иногда  и дни жизни, не всегда говорит  о врожденном   пороке  сердца.  К концу  раннего  неонатального   периода   он  может  исчезнуть   или   выслушиваться    только   у  края   грудины   (где в предыдущие  дни был его punctum  maximum). Подобный систолический   шум может определяться как у клинически здоровых  новорожденных, так и у детей с  гипертензией    малого   круга   кровообращения     (синдром    дыхательных   расстройств, пневмония   и т.д.). Его наличие  обусловлено  функционированием артериального   протока  и/или овального  окна.
Систолический шум может появляться на 3—5-е сутки  жизни и, в отличие от описанного, иметь тенденцию  к нарастанию, проводиться   в аксилярную  область, а иногда  и на спину  и свидетельствовать   о врожденном   пороке  сердца.
Решение вопроса о наличии у ребенка данной патологии следует принимать  после  наблюдения в динамике и, в случае необходимости, проведения рентгенологического, эхокардиографического  и ЭКГ-исследований.
Тахикардией  новорожденный   реагирует  на гипертермию, тактильные   и болевые  раздражители, кормление;   она  сопровождает   крик  и беспокойство   ребенка. Учащенное сердцебиение при рождении бывает  у  здоровых   детей, но может свидетельствовать о перенесенной гипоксии  средней  тяжести  в родах. Стойкая  тахикардия характерна для врожденных  пороков сердца, заболеваний легких (реакция  на гипоксию и гемодинамические  нарушения).
Брадикардия при рождении свидетельствует о перенесенной  тяжелой гипоксии  или  внутричерепной  родовой  травме.  Стойкая  брадикардия  характерна для врожденного  гипотиреоза, внутричерепных  кровоизлияний   (субдуральная гематома, в желудочки мозга), билирубиновой  энцефалопатии  и для врожденных нарушений  внутрисердечной  проводимости  как при кардитах, так и идиопатических.  Выраженное  замедление  сердечного  ритма  характеризует терминальное состояние новорожденного, независимо  от основного заболевания.
Аускультацию тонов сердца у новорожденных  целесообразно  проводить не только в классических  точках. Например, при выраженном  их приглушении, фонендоскоп   следует поместить  над эпигастральной   областью, так как там тоны сердца выслушиваются  отчетливее.
Дыхание у здоровых  доношенных   новорожденных   над  всеми  легочными полями  пуэрильное, т.е. выслушивается  вдох и  1/3—1/2 часть выдоха. У здоровых недоношенных детей в первые дни жизни дыхание нередко ослаблено, что связано с физиологическим  ателектазом легких.
Ослабление дыхания может быть обусловлено   экстрапульмональными      причинами (узкие  носовые ходы, отек слизистой  носа при ОРВИ или вследствие  травматизации при проведении реанимационных мероприятий, назначение  некоторых препаратов  матери  в родах). Дифференциально-диагностическим приемом служит аускультация при дыхании новорожденного  через открытый  рот.
Изменение   характера  дыхания  (ослабленное, жесткое), как и перкуторных
данных  над легкими  является  признаком   большой  группы  заболеваний   и аномалий  развития  дыхательной  системы.
Дыхание  над пораженным   легким  может  не проводиться (не выслушиваться) при массивном   ателектазе, пневмотораксе, аспирационном    синдроме  с обтурацией   крупного   бронха, диафрагмальной грыже. В последнем случае  над грудной  клеткой   можно  выслушивать   перистальтику   петель  кишечника.
Хрипы над легкими  в первые  минуты  жизни  выслушиваются   у большинства здоровых  новорожденных, что обусловлено   наличием  в легких  остатка  внутриутробной  легочной  жидкости.   Обилие  разнокалиберных    хрипов  при рождении свидетельствует   об аспирационном    синдроме.   Для  того, чтобы  отличить  проводные  хрипы, фонендоскоп следует поднести  к наружным  носовым  ходам ребенка   и/или проводить аускультацию легких  при дыхании   открытым   ртом. Диагностически   значимой  является  также оценка  звучности  хрипов  и постоянства  их локализации как  во  время  одного  осмотра  (могут  исчезать   после  нескольких  форсированных   вдохов), так и при наблюдении   в динамике.
Наличие    хрипов   над  легкими при рождении может свидетельствовать и о врожденном   заболевании   легких  (внутриутробная   пневмония), а в последующие дни жизни  всегда говорят  о патологии.
Дыхательные   шумы  могут быть при  аномалиях  развития  гортани  (инспираторный  шум при  стридоре)  и поражении   легких (экспираторный    шум при тяжелой  пневмонии   и пневмопатиях).
Средняя частота дыханий у здоровых  новорожденных составляет  40—50 в минуту. Число дыханий  более 60 в минуту следует расценивать   как тахипноэ, менее 30 — как брадипноэ.  Тахипноэ с наличием шумов на вдохе и/или выдохе называют одышкой. Изменения  частоты дыхания сопровождают заболевания  дыхательной системы и перинатальные  поражения  ЦНС.  Брадипноэ  говорит о более тяжелом нарушении  механизмов регуляции дыхания.
Нарушения  ритма дыхания у здоровых доношенных  новорожденных  первых часов жизни могут проявляться  кратковременными  апноэ и наличием гаспов. Апноэ — остановка дыхания в течение 10 с и более. Незрелость механизмов регуляции дыхания у недоношенных  может привести  к возникновению длительных апноэ  (более  20 с), сопровождающихся  цианозом, брадикардией, и даже к остановкам дыхания. Повторяющиеся  длительные апноэ без сопутствующего изменения  сердечного ритма могут быть расценены  как эквивалент судорог, особенно  у недоношенных  детей.
Автор: Шабалов Н.П.

Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив