Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Оперативная техника некоторых лапароскопических операций


Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом на гениталиях имеют отличия от чревосечения.


Пациентку укладывают на операционный стол с укрепленными ножными держателями. Ноги должны быть разведены примерно на 90°. Важно, чтобы бедра располагались на одном уровне с телом, не препятствуя движению наружных частей инструментов  в латеральных троакарах. Промежность должна находиться за кра­ем стола (лучше, если стол имеет выемку для влагалищных мани­пуляций). Это позволяет активно перемещать маточный зонд (Cohen), введенный в матку и фиксированный пулевыми щипцами. Для экстирпации матки больше всего подходит маточный манипулятор Clermont, с помощью которого возможно придавать матке удобное положение для отсечения сводов влагалища.

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика от края реберной дуги до середины бедер, особенно тщательно промеж­ность и влагалище. Операционное поле отграничивают стерильны­ми простынями слева и справа, зафиксированными цапкой в обла­сти мечевидного отростка. На уровне лона кожу укрывают пленкой, фиксированной к простыням. Таким образом операционное поле имеет форму треугольника. Под область промежности укладывают стерильную пленку. Это позволяет ассистенту производить мани­пуляции маточным зондом, не нарушая асептики.

Операции производят под эндотрахеальным наркозом.

Расположение операционной бригады. Хирург располагается сле­ва от пациентки, первый ассистент — справа, второй ассистент находится между раздвинутых ног. Основные манипуляции хирург осуществляет левой рукой, удерживая правой рукой камеру. Функ­ция ассистентов заключается в создании оптимального взаиморас­положения и натяжения тканей в процессе операции.

Троакары и инструменты. Минимальный набор инструментов для всех этапов операции: троакар для телескопа 10 мм; два троакара 5 мм; щипцы с фиксирующимися кремальерами 5 мм, один из инструментов желательно должен быть с широкозахватными травматическими браншами; диссектор 5 мм; ножницы 5 мм; биполярные щипцы; аспиратор-ирригатор 5 мм; щипцы 10 мм; маточный зонд Cohen; морцелятор; игла для ушивания апоневроза.

Аппаратура. Операции производятся с использованием эндоско­пической стойки с обычным оснащением. Необходим электрохи­рургический блок мощностью не менее 300 Вт.

Этапы лапароскопии

Первый этап — наложение пневмоперитонеума и введение пер­вого троакара. Иглу Вереша (для создания пневмоперитонеума) и первый троакар вводят по краю пупочного кольца по традицион­ной методике. Местом выбора является область на расстоянии 2 см слева выше пупка. У пациенток, перенесших лапаротомию с ниж­несрединным разрезом и разрезом по Пфанненштилю, миомой матки больших размеров, у больных с ожирением точку введения иглы Вереша и первого троакара, как правило, определяют инди­видуально. Введение первого троакара у ранее оперированных больных в традиционном месте (по краю пупочного кольца) нецелесо­образно. У пациенток, перенесших операции на органах брюшной полости, первый троакар предпочтительнее вводить слева выше пупка. Этим обеспечивается расположение объектива телескопа в брюшной полости вне спаек.

Второй этап — введение дополнительных троакаров. Для удоб­ства хирурга во время манипуляций, как правило, нужны 3 контра­пертуры: 2 справа и слева в бессосудистой зоне медиальнее передне-верхней подвздошной ости, 3-я — по центру срединной линии под лоном.

После введения телескопа и инструментов осуществляют реви­зию органов брюшной полости и малого таза. Операционный стол переводят в положение Тренделенбурга, что позволяет перевести петли кишечника и сальник в верхние отделы брюшной полости, создав условия для манипуляций на органах малого таза.

Лапароскопическая тубэктомия

После натяжения щипцами маточную трубу зажимают браншами диссектора и подают на него моно- или биполярный ток в ре­жиме коагуляции. При этом труба отсекается по верхнему краю мезосальпинкса с одновременным гемостазом. Из брюшной поло­сти трубу извлекают мягким зажимом через расширенную контра­пертуру слева.


Лапароскопическая аднексэктомия

Маточную трубу удаляют способом, указанным выше. Ткань яичника захватывают щипцами вблизи собственной связки, коагу­лируют и пересекают. Затем щипцами захватывают ткань яичника вблизи воронко-тазовой связки и при ее натяжении завершают от­сечение яичника от мезоовария монополярным коагулятором. При использовании биполярных щипцов разделение тканей после их коагуляции производится с помощью эндоскопических ножниц. Яичник и трубу удаляют через расширенную контрапертуру. Брюш­ную полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

После ревизии органов малого таза и брюшной полости в по­лость матки вводят маточный зонд (Соhen). Биполярным коагуля­тором и ножницами или монополярным коагулятором с одновре­менным гемостазом поочередно с обеих сторон пересекают круглые маточные связки, маточные трубы, собственные связки яичников. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отсепаровывают книзу вместе с мочевым пузырем. Близко к ребру матки вскры­вают задний листок широкой маточной связки по направлению к крестцово-маточной связке. Маточные сосуды можно коагулиро­вать и пересекать с использованием моно- и биполярной коагуля­ции либо прошить и перевязать викриловыми нитями. Тело матки отсекают от шейки на уровне внутреннего зева с использованием монополярной коагуляции. Тело матки извлекают из брюшной поло­сти с помощью морцелятора (устройство для измельчения тканей) или через кольпотомное отверстие. Стенку влагалища в области кольпотомного отверстия восстанавливают ушиванием лапароскопически или через влагалище. Придатки матки, маточные трубы (при необ­ходимости) удаляют по методике, описанной выше. После извлече­ния тела матки проводят санацию брюшной полости и дополни­тельный гемостаз (при необходимости). Перитонизация культи матки не производится.

Экстирпация матки без придатков

До момента отсечения тела матки от сводов влагалища операция производится так же, как и описанная выше надвлагалищная ампу­тация матки. Одним из наиболее технически ответственных этапов экстирпации матки является отсечение шейки матки от сводов вла­галища. На этом этапе необходимо использовать маточный мани­пулятор Clermont. Зонд вводят в полость матки через цервикальный канал. Мочевой пузырь и задний листок широкой маточной связки отсепаровывают ниже шейки матки. Шейку матки отсекают от сводов монополярным коагулятором с одновременным гемоста­зом. Матку извлекают через влагалище. Для создания герметично­сти брюшной полости после извлечения матки (для завершения операции) во влагалище вводят стерильную медицинскую резино­вую перчатку с марлевым тампоном внутри.

Завершая операцию, производят тщательный контроль гемоста­за. С этой целью в полость малого таза вводят и отсасывают изото­нический раствор хлорида натрия до его полной прозрачности. Введенная жидкость позволяет хорошо видеть даже мельчайшие кровоточащие сосуды, которые прицельно коагулируют браншами диссектора. Влагалище ушивают со стороны брюшной полости, используя технику экстракорпорального шва. В завершение опера­ции накладывают шов на апоневроз после проведения морцеляции даже при небольших размерах отверстия (15-20 мм).

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив