Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Лечение внематочной беременности


Лечение внематочной беременности заключается в остановке внут­рибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости реабилитации репродуктивной функции. 


При установлении как прерванной, так и прогрессирующей вне­маточной беременности проводят экстренную операцию. Доступ определяется с учетом состояния больной. Показанием к незамед­лительной лапаротомии является геморрагический шок. Лапаротомический доступ рекомендуется также при спаечном процессе в брюшной полости IV степени.

Наилучшим доступом для проведения операции по поводу экто­пической беременности является лапароскопия, обладающая нео­споримым преимуществом перед лапаротомней: малый разрез, мень­шая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, возможность осуществления органосохраняющих принципов, сокращение сроков пребывания пациентки в стацио­наре, ранняя физическая и социальная реабилитация.

Наиболее часто при трубной беременности удаляют трубу (тубэктомия). Однако в некоторых случаях при соответствующих ус­ловиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие (консервативно-пластические) операции: выдавливание плодного яйца «milking» (при его локализации в фимбриальном отделе), туботомию  — разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением (при небольших размерах плодного яйца), резекцию сег­мента маточной трубы. Показаниями к тубэктомии служат повтор­ная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее консер­вативному вмешательству, рубцовые изменения в маточной трубе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, разрыв маточной трубы, диаметр плодного яйца более 3,0 см. При локали­зации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы, отсутствии возмож­ности проведения органосохраняющей операции и/ или незаинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции выполняется тубэктомия с иссечением  угла  матки.При тяжелом состоянии пациентки, обусловленном большой внутрибрюшной кровопотерей, необходимо как можно раньше начать введение кровезаменителей, увеличивающих ОЦК, плаз­мы крови и в целях спасе­ния жизни трансфузию ком­понентов донорской крови (эритроцитная масса). До остановки кровотечения на­значение препаратов, повы­шающих артериальное дав­ление, противопоказано из-за риска усиления внутрибрюшного кровотечения. Во время операции целесообразно проводить реинфузию собственной кро­ви, излившейся в брюшную полость. С целью реинфузии использу­ют только неинфицированную, негемолизированную кровь при давности заболевания не более 5 ч. Для этого кровь вычерпывают из малого таза в сосуд с цитратом или гепарином, процеживают через 8 слоев стерильной марли, а затем вводят в кровяное русло. Переливание собственной крови не сопряжено с риском возник­новения гемотрансфузионных осложнений.

В настоящее время для реинфузии эритроцитов аутокрови ис­пользуют специальные аппараты (Cell Saver, Haemolite). С их помо­щью излившуюся кровь собирают, антикоагулируют и отфильтро­вывают от сгустков и кусочков тканей. Из резервуара кровь поступает во вращающийся колокол, где под действием центробежных сил происходит концентрация эритроцитов, которые затем проходят очистку от свободного гемоглобина, факторов свертывания, тром­боцитов и возвращаются в кровеносное русло.

При проведении консервативно-пластических операций следует обращать внимание на возможные осложнения: трансплантация частей хориона, оставшихся после его неполного удаления, в саль­ник и органы брюшной полости, что может привести к возникно­вению в последующем хорионэпителиомы. В связи с этим после органосохраняющих операций по поводу внематочной беременно­сти необходимо проводить контроль на присутствие пролиферирующего трофобласта. С этой целью определяют ХГ в крови каждые 2 дня (динамика снижения или повышения), начиная с 3-го дня после операции, до уровня ниже 10 мМЕ/мл. Если концентрация ХГ в крови через 2 дня после операции снижается в 2 раза и более по сравнению с дооперационной, то лечение можно считать удач­ным. Двухдневный показатель ХГ, превышающий 50% начального, либо стабильная концентрация ХГ без снижения является основа­нием для назначения цитостатика метотрексата (50 мг внутримы­шечно), блокирующего пролиферацию клеточных элементов. В некоторых случаях требуется повторное введение препарата в той же дозе. Для более полного контроля необходимо сочетать динами­ческий мониторинг ХГ в крови с эхографией органов малого таза и цветовым допплеровским картированием, позволяющего объектив­но оценить полноценность элиминации хориона. Неэффективность лечения является показанием к радикальной операции (тубэктомии). Следует отметить, что после органосохраняющих операций, в том числе при единственной маточной трубе, риск повторной эк­топической беременности повышается. Однако частота маточной беременности после консервативно-пластических операций выше, чем после экстракорпорального оплодотворения.

При яичниковой эктопии плодного яйца производится резек­ция яичника в пределах здоровой ткани. Беременность в рудимен­тарном роге матки требует удаления рудиментарного рога. Опера­тивное лечение при брюшной беременности нередко сопряжено с большими техническими трудностями и заключается по возможно­сти в иссечении плодовместилища с проведением тщательного ге­мостаза.

Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в дальнейшем в восста­новлении менструальной и генеративной функций. После опера­ции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем возникает бес­плодие, возрастает риск повторной внематочной беременности. Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении анти­бактериальной терапии для профилактики воспалительного про­цесса, физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа, витаминов.

Немаловажное значение после операции по поводу внематоч­ной беременности придается контрацепции, предпочтительно ком­бинированными оральными контрацептивами. Длительность пре­дохранения от беременности не должна быть менее 6 мес.

Для оценки состояния внутренних гениталий после операции по поводу внематочной беременности, прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек целесообразно про­изводить повторную («second-look») лапароскопию через 6—10 нед после оперативного вмешательства. Повторные лапароскопии важ­ны для пациенток со спаечным процессом в брюшной полости, после органосохраняющих операций, особенно у больных с един­ственной маточной трубой, так как позволяют выполнить лечеб­ные манипуляции и оценить проходимость маточных труб посред­ством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос о возможности экстракорпорального оплодотворения.


Консервативные методы лечения внематочной беременности. В последние годы появились работы по консервативному лечению прогрессирующей трубной беременности. До настоящего времени нет единого мнения в отношении как лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности, так и их доз, длительности назначения и методов введения. Применяют локаль­ные инъекции метотрексата, контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом. Однако этот метод довольно часто сопровождается осложнения­ми (кровотечение из мезосальпинкса) и может завершиться лапаротомией. В последние годы наметилась тенденция к использова­нию эндоскопического контроля.

Применение медикаментозных средств для лечения внематоч­ной беременности под контролем лапароскопии возможно при раз­мерах плодного яйца не более 2-3 см. При лапароскопическом методе локального введения цитостатика, в отличие от ультразву­кового, имеется возможность визуально оценить состояние маточ­ной трубы, определить наличие или отсутствие эктопической бере­менности. Лапароскопия позволяет наиболее точно определить безопасную точку прокола маточной трубы, а также в случае необ­ходимости реально обеспечить гемостатические манипуляции. Ди­намическая лапароскопия обеспечивает каждодневный контроль за состоянием маточной трубы после введения медикаментозных пре­паратов.

В нашей стране и во многих клиниках мира ведутся интенсив­ные исследования по использованию и других медикаментозных средств в лечении внематочной беременности, например антипрогестеронового соединения КУ-486, простагландинов, винбластина. Отмечены некоторые преимущества винбластина перед метотрексатом, а именно более быстрое действие, высокий антимикробный эффект, отсутствие угнетающего влияния на эритропоэз и тромбоцитопоэз.

Большинство авторов единодушны во мнении о том, что кон­сервативные методы лечения эктопической беременности с приме­нением медикаментозных средств могут быть перспективными, но многие положения при этом требуют дополнительного изучения. В современной практической гинекологии более изученным и при­оритетным остается хирургический метод лечения внематочной беременности.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив