Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Физиология и патология периода пре- и постменопаузы (часть 3)


Единственным патогенетически обоснованным и эффективным методом коррекции климактерических расстройств является замес­тительная гормональная терапия (ЗГТ), для чего используют нату­ральные эстрогены (эстрадиола валерат, 17-р-эстрадиол, конъюгированные эстрогены, эстриол) в комбинации с гестагенами или андрогенами. Возможно введение гормонов парентерально (в инъ­екциях, трансдермально, вагинально, в виде спрея) и прием внутрь. Для коррекции климактерического синдрома, урогенитальных рас­стройств используют краткосрочные курсы ЗГТ (в течение 1-3 лет). С целью профилактики и лечения остеопороза ЗГТ проводится бо­лее 3 лет.


В пременопаузе целесообразно назначать эстроген-гестагенные препараты (дивина, климен, климонорм, фемостон, цикло-прогинова, трисеквенс), в постменопаузе более физиологично постоян­ное поступление гормонов (прогинова-21, премелла, эстрофем, гинодиан-депо, клиогест, ливиал).

Длительная ЗГТ, особенно начатая в позднем периоде жизни, может повышать риск рака молочной железы, частоту сердечно­сосудистых заболеваний: тромбозов, тромбоэмболии, инфарктов, инсультов.

Перед назначением ЗГТ важно изучить особенности анамнеза: наследственность, наличие вредных привычек (курение), состоя­ние венозной системы ног. До начала и в процессе ЗГТ необходимо проводить физикальный осмотр, эхографию органов малого таза, маммографию, исследование показателей гемостаза.

Принципы назначения ЗГТ основаны на индивидуальной оцен­ке пользы и риска ЗГТ, информировании пациентки о преимуще­ствах и возможных осложнениях терапии. Осознанное решение о применении гормонов с заместительной целью принимает сама па­циентка.

Гормональные и нейрообменные изменения, процессы инволю­ции в организме женщины в условиях нестабильности системы гомеостаза в переходном периоде способствуют развитию такой па­тологии, как миома матки, аденомиоз, опухоли яичников, гиперпластические процессы эндометрия, дисфункциональные ма­точные кровотечения. В постмено­паузе перечисленные заболевания органов-мишеней половых гор­монов (кроме опухолей яичников) подвергаются обратному развитию, вместе с тем на этот период приходится пик заболевае­мости злокачественными опухолями половых органов (средний воз­раст больных раком эндометрия — 62 года, раком яичников — 60 лет раком шейки матки — 51 год), поэтому у пациенток в постменопа­узе нужна особенная онконастороженность.

В постменопаузе узлы миомы, возникшие еще в пременопаузе, так же, как и матка, подвергаются инволюции — уменьшается их диаметр, причем узлы, исходно имевшие повышенную эхоплотность (фиброма), претерпевают наименьшие изменения, а узлы средней или пониженной эхогенности (лейомиома) уменьшаются наиболее заметно. Наряду с этим повышается эхоплотность, особенно кап­сулы миоматозных узлов, что может приводить к ослаблению эхо-сигнала и затруднять визуализацию внутренней структуры узлов миомы и матки. Редко встречается кистозная дегенерация узла ми­омы (субсерозной локализации) с множеством полостей и гипоэхогенным содержимым. При исследовании кровотока в миоматозных узлах, подвергшихся атрофии, интранодулярная регистрация цве­товых эхосигналов нехарактерна, перинодулярный кровоток скуд­ный. При интерстициальных узлах атрофические процессы в матке в постменопаузе могут приводить к усилению центрипетальных тен­денций и появлению субмукозного компонента миоматозного узла. Субмукозное расположение миоматозных узлов в постменопаузе может приводить к кровотечению. Эхография при этом не позво­ляет адекватно оценить М-эхо, которое трудно дифференцировать с капсулой узла миомы и определить причину кровотечения (субмукозный узел? сопутствующая патология эндометрия?). Диагности­ческие трудности позволяют разрешить гидросонография и гистероскопия. Инволютивные процессы в матке и узлах миомы отражают преобладание апоптоза.

Увеличение матки и/или миоматозных узлов в постменопаузе, если оно не стимулировано ЗГТ, всегда требует исключения гормонпродуцирующей патологии яичников или саркомы матки.

Гиперпластические процессы эндометрия возникают на фоне повышенной концентрации эст­рогенов (классических и неклас­сических стероидов), реализую­щих пролиферативный эффект, воздействуя на рецепторы эстро­генов в ткани эндометрия. Час­тота выявления рецепторов эст­рогенов и прогестерона, а также их концентрация варьируют в зависимости от вида патологии эндометрия и уменьшаются по мере прогрессирования пролиферативных процессов эндометрия: железистые полипы эндометрия — железисто-фиброзные полипы — железистая гиперплазия — атипи­ческие гиперплазия и полипы эндометрия — рак. Гиперэстрогенемия в пре- и постменопаузе может быть обусловлена:



  •    ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы (в преме­нопаузе);

  •    избыточной периферической конверсией андрогенов в эст­рогены при ожирении, особенно висцеральном;

  •    гормонпродуцирующими структурами в яичнике (текоматоз, опухоли);

  •    патологией печени с нарушением инактивационной и белково-синтетической (снижение синтеза белков — носителей сте­роидных гормонов) функций;

  •    патологией надпочечников;

  •    гиперинсулинемией (при сахарном диабете), приводящей к гиперплазии и стимуляции стромы яичника.


В постменопаузе как доброкачественные, так и злокачественные гиперпластические процессы эндометрия могут клинически прояв­ляться кровяными выделениями из половых путей, но нередко оста­ются бессимптомными. Женщины в постменопаузе 2 раза в год долж­ны проходить скрининговое обследование с использованием УЗИ, а при необходимости (в группах риска по раку эндометрия) нужно про­изводить аспирационную биопсию эндометрия. При эхографическом скрининге патология эндометрия в постменопаузе выявляется у 4,9% женщин, не предъявляющих жалоб. При ультразвуковых признаках патологии эндометрия выполняют гистероскопию и раздельное диаг­ностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последую­щим гистологическим исследованием соскобов. Осмотр полости мат­ки при гистероскопии всегда позволяет выявить изменения эндометрия и осуществить контроль за удалением патологического очага.

Эхографические признаки полипов эндометрия (как в пре-, так и в постменопаузе) — локальное утолщение М-эха, включения по­вышенной эхогенности в его структуре, иногда с визуализацией цветовых эхосигналов кровотока в проекции включения. Диагнос­тические трудности возможны при железистых полипах эндомет­рия, которые имеют звукопроводимость, близкую к оболочки мат­ки. Гиперплазия эндометрия в постменопаузе вызывает утолщение М-эха более 4—5 мм с сохранением четких контуров, частыми мел­кими жидкостными включениями в структуре М-эха. При раке эндометрия эхографическая картина полиморфна.

По данным морфологическо­го исследования выделяют добро­качественные (фиброзные, желе­зисто-фиброзные, железистые полипы, железистая гиперпла­зия), предраковые пролиферативные процессы эндометрия (ати­пическая гиперплазия и полипы эндометрия с атипией клеток), рак эндометрия. Однако прогноз при гиперпластических процессах коррелирует не только с видом патологии эндометрия, но и с пролиферативным потенциалом тка­ни эндометрия. Высоковероятны рецидив, прогрессия и малигнизация при атипических формах гиперплазии и полипах эндометрия с высокой пролиферативной активностью клеток.

Клинические формы предрака эндометрия представлены реци­дивирующей железистой гиперплазией эндометрия на фоне нейрообменно-эндокринных нарушений в пременопаузе, железистой гиперплазией и рецидивирующими железистыми полипами эндо­метрия в постменопаузе.

Причиной рецидивов пролиферативных процессов эндометрия являются как опухолевые, так и неопухолевые (текоматоз) гормон-продуцирующие структуры яичников, сохраняющиеся нейрообменные нарушения.

При скрининговом обследовании женщин, не предъявляющих жалоб, частота патологии яичников, выявляемой при эхографии, составляет 3,2%. Среди всех опухолей женской половой сферы опу­холи яичника занимают 2-е место, доля доброкачественных опухо­лей составляет 70-80%, злокачественных — 20—30%. Средний воз­раст больных раком яичников — 60 лет.

В 70% случаев заболевание бессимптомное, лишь в 30% случаев имеется скудная и непатогномоничная симптоматика. Даже при осложненном течении заболевания (разрыв опухоли, перекрут нож­ки) болевые ощущения у пожилых, как правило, невыражены. Ди­агностика патологии яичника в постменопаузе затруднена в связи с частым ожирением, опущением внутренних половых органов, ато­нией кишечника, спаечным процессом.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив