Синдром после тотальной овариэктомии (посткастрационный). Патогенез, клиника

Гистерэктомия с удалением придатков матки является одной из наиболее часто выполняемых операций в гинекологии и сопряжена с развитием синдрома после тотальной овариэктомии (СПТО). Среди полостных операций гистерэктомия составляет 38% в России, 25% в Великобритании, 36% в США, 35% в Швеции. 20% женщин в течение жизни переносят гистерэктомию. Средний возраст к мо­менту операции 43—45 лет. Наряду с позитивным лечебным эффек­том по основному заболеванию гистерэктомия может отрицатель­но влиять на здоровье и качество жизни женщины.

СПТО развивается после двустороннего удаления яичников и включает вегетососудистые, нейропсихические и обменно-эндокринные нарушения, обусловленные гипоэстрогенией. СПТО иначе называют синдромом хирургической (индуцированной) менопаузы на основании общности патогенетических механизмов. Частота СПТО варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции, преморбидного фона, функциональной актив­ности надпочечников. В целом частота СПТО составляет 70—80%.

Постгистерэктомический синдром (синдром после тотальной овариоэктомии) чаще выявляют у оперированных в перименопаузе, а также у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом, чем у соматически здоровых женщин.

Патогенез. При СПТО пусковым и патогенетически ведущим фактором является гипоэстрогения со свойственной ей множествен­ностью проявлений.

Нарушения в гипоталамо-гипофизарной области сопровождаются дезадаптацией подкорковых структур, регулирующих кардиальную, васкулярную и температурную реакции организма, поскольку при дефиците эстрогенов снижается синтез нейротрансмиттеров, ответ­ственных за функционирование подкорковых структур.

Следствием снижения уровня половых гормонов с прекращени­ем действия ингибина становится значительное повышение уров­ней ЛГ и ФСГ до соответствующих постменопаузальным. Дезорга­низация адаптационных процессов может приводить к повышению уровней ТТГ, АКТГ. Длительный дефицит эстрогенов отражается на состоянии эстроген-рецептивных тканей, в том числе мочепо­ловой системы — нарастает атрофия мышечной и соединительной ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается васкуляризация органов, истончается эпителий. Недостаток поло­вых гормонов приводит к постепенному прогрессированию остеопороза.

Клиническая картина СПТО включает в себя психоэмоциональные, нейровегетативные, а также обменно-эндокринные расстройства.

Психоэмоциональные расстройства могут возникать с первых дней послеоперационного периода. Наиболее выражены астеничес­кие (37,5%) и депрессивные (40%) проявления, реже бывают фобические, паранойяльные и истерические. В формировании психо­эмоциональных расстройств играют роль как гормональные изме­нения, так и психотравмируюшая ситуация в связи с восприятием гистерэктомии как калечащей операции.

Вегетоневротические нарушения формируются с 3—4-х суток после овариэктомии и характеризуются смешанными симпатико-тоническими и ваготомическими проявлениями с преобладанием симпатико-тонической активности. Терморегуляция нарушается у 88% больных и проявляется приливами жара, ознобом, чувством ползания мурашек, может быть плохая переносимость жаркой по­годы. У 45% больных нарушен сон, реже наблюдается боязнь замк­нутых пространств. Кардиоваскулярные проявления в виде тахи­кардии, субъективных жалоб на сердцебиение, сжимающих болей в области сердца и повышения систолического АД выявляются у 40% больных.

Клиническая картина СПТО сходна с таковой при постгистерэктомическом синдроме, но, как правило, более выражена и дли­тельна. Обратное развитие клинических проявлений без коррекции в течение года происходит у 25% больных, у пациенток репродук­тивного возраста чаще — в 70% случаев. Это объясняется инверси­ей основного источника половых гормонов, которым становятся надпочечники.

Удаление яичников во время гистерэктомии вызывает обменно-эндокринные и урогенитальные расстройства, которые возникают после психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений — через 1 год и более после операции и наиболее свойственны паци­енткам в пременопаузе. Постепенно нарастает частота ожирения, сахарного диабета, ИБС, тромбофилии, увеличивается индекс атерогенности.

Гистерэктомия является фактором риска ИБС, при этом чем раньше выполнена операция, тем выше риск (в 1,5—2 раза) возник­новения ИБС в молодом возрасте. Уже в первые месяцы после опе­рации наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно уве­личиваются общий холестерин (на 20%), липопротеиды низкой плотности (на 35%). После удаления яичников риск развития ин­фаркта миокарда возрастает в 2-3 раза, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Удаление матки сопряжено с более высоким риском развития артериальной гипертензии в результате снижения уровня секретируемых маткой простациклинов как вазодилатирующих, гипотен­зивных агентов, эндогенных ингибиторов агрегации тромбоцитов.

Гистерэктомия способствует возникновению урогенитальных расстройств (диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс) как из-за гипоэстрогенных обменно-трофических изменений в тка­нях, так и из-за нарушения архитектоники тазового дна. Через 3— 5 лет после удаления матки урогенитальные расстройства той или иной выраженности наблюдаются у 20—50% пациенток.

Гистерэктомия с удалением придатков матки способствует уско­рению и усилению процессов остеопороза, после нее среднегодо­вая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем в ес­тественной менопаузе. Частота остеопороза у пациенток с СПТО выше, чем у их неоперированных ровесниц.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко