Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода. Клиника, диагностика

Клиника. Клинические проявления дисфункционального маточ­ного кровотечения, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной жалобой больных с ДМК является нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются менометроррагии. Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной мен­струации. Чаще задержка бывает достаточно длительной и может составить 6—8 нед, после чего возникает кровотечение. Кровотече­ние нередко начинается как умеренное, периодически уменьшает­ся и снова усиливается и продолжается очень долго. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма.

ДМК вследствие персистенции желтого тела — менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она делается все продолжительнее и обильнее, пре­вращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1—1,5 мес.

Нарушение функции яичников у больных с дисфункциональ­ным маточным кровотечением может привести к снижению фертильности.

Диагностика определяется необходимостью исключить другие причины кровотечения, которыми в репродуктивном возрасте мо­гут быть доброкачественные и злокачественные заболевания гени­талий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, вос­палительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, плацен­тарный полип после родов или аборта. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии. Обследование должно быть направлено на исключение морфоло­гической патологии и определение функциональных нарушений в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка с использованием общедоступных, а при необходимости и дополнительных методов обследования. На первом этапе после клинических методов (изуче­ние анамнеза, объективный общий и гинекологический осмотры) проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабли­ванием и морфологическим исследованием соскобов. В последую­щем после остановки кровотечения показаны:

• •   лабораторное исследование (клинический анализ крови, коагулограмма) для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови;


• •   обследование по тестам функциональной диагностики (изме­рение базальной температуры, симптом «зрачка», симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса);


• •   рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ и ЭхоЭГ, РЭГ;


• •   определение содержания гормонов в плазме крови (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников);


• •   УЗИ, гидросонография, гистеросальпингография;


• •   по показаниям обследование терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, неврологом, гематологом, психиатром.

Тщательный анализ анамнестических данных способствует выяснению причин кровотечения и позволяет провести диффе­ренциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сход­ные клинические проявления. Как правило, возникновению дис­функциональных маточных кровотечений предшествуют позднее менархе, ювенильные ДМК, что свидетельствует о неустойчивости репродуктивной системы. Указания на циклические болезненные кровотечения — меноррагии или менометроррагии могут свидетель­ствовать об органической патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия, аденомиоз).

При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

В период отсутствия кровяных выделений из половых путей при специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить признаки гипер- или гипоэстрогении. При абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка влагалища и шейки матки сочные, матка несколько увеличена, резко положительные симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи. При относительной гипоэстроге­нии слизистые оболочки влагалища и шейки матки бледные, сим­птомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи слабоположитель­ные. При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки.

Следующий этап обследования — оценка функционального со­стояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3-4 менструальных циклов. Базальная температура при дисфункциональных маточных кровотечениях почти всегда моно­фазная. При персистенции фолликула наблюдаются резко выра­женный феномен «зрачка» в течение всего периода задержки мен­струации. При атрезии фолликула феномен «зрачка» выражен слабо, но сохраняется долго. При персистенции фолликула отмечается значительное преобладание ороговевающих клеток (КПИ 70-80%), натяжение цервикальной слизи более 10 см, при атрезии неболь­шие колебания КПИ от 20 до 30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

Для оценки гормонального статуса больной целесообразно оп­ределить в плазме крови ФСГ, ЛГ, ПРл, эстрогены, прогестерон, Т3, Т4, ТТГ, ДГЭА и ДГЭА-С.

Уровень прегнандиола в моче и прогестерона в крови свидетель­ствуют о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК.

Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы — гипертиреоз. Повы­шение секреции Т3 или Т4 и снижение ТТГ позволяют верифици­ровать диагноз.

Для выявления органических заболеваний гипоталамо-гипофизарной области применяют рентгенографию черепа и турецкого седла, магнитно-резонансную томографию.

УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в динамике для оценки состояния яичников, толщины и структуры М-эха у больных с ДМК, а также для дифференциальной диагнос­тики миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, беремен­ности.

Важнейшим этапом диагностики является гистологическое ис­следование соскобов, полученных при раздельном выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала, выскаблива­ние с диагностической и одновременно гемостатической целью чаще приходится проводить на высоте кровотечения. В современных ус­ловиях раздельное диагностическое выскабливание делают под кон­тролем гистероскопии. Результаты исследования соскоба при дис­функциональных маточных кровотечениях свидетельствуют о гиперплазии эндометрия и отсутствии стадии секреции.

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко