Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр с реальными отзывами, прямо у нас на сайте.
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Непроходимость влагалища и шейки матки


Под непроходимостью влагалища и шейки матки подразумева­ется аплазия (отсутствие части или всего органа) или атрезия (пе­регородка протяженностью менее 2 см), препятствующая оттоку менструальной крови и в дальнейшем половой жизни. Отверстие в перегородке определяет свищевую форму атрезии.


Классификация непроходимости влагалища и шейки матки:


•   атрезия девственной плевы.


•   атрезия влагалища (полная, свищевая).


•   аплазия влагалища: 



  • верхнего отдела;

  • среднего отдела;

  • средненижнего отдела;

  • тотальная.


•   атрезия цервикального канала.


•   аплазия шейки матки.


Клиника врожденной непроходимости влагалища и шейки мат­ки вне зависимости от формы проявляется, как правило, с началом менструаций и формированием гематокольпоса (скопление крови во влагалище) или гематометры (скопление крови в матке). Поро­ки крайне редко диагностируются до наступления пубертата из-за отсутствия жалоб у маленьких девочек. Однако у младенцев в ре­зультате стимуляции влагалищных и цервикальных желез материн­скими эстрогенами возможны заполнение и растяжение влагалища слизью с образованием мукокольпоса (флюорокольпоса). Мукокольпос не имеет характерной симптоматики, сложен для диагностики и выявляется случайно при обследовании ребенка по поводу либо беспокойства, связанного с мочеиспусканием, либо объемного об­разования брюшной полости, а иногда в связи с ассоциированны­ми пороками развития. При значительном растяжении влагалища возможны обструкция и гидронефротическая трансформация верх­них мочевых путей. В подростковом возрасте непроходимость вла­галища и шейки матки приводит к растяжению кровью половых путей с острыми, циклически повторяющимися болями в животе, с которыми девочки поступают в хирургические клиники. При гематокольпосе боли ноющие, а гематометра проявляется спастически­ми болями, иногда с потерей сознания.


Клинические симптомы врожденной атрезии цервикального ка­нала и аплазии шейки такие же, как и при отсутствии влагалища: формируется гематометра и возможен рефлюкс менструальной крови через маточные трубы в брюшную полость. В результате рефлюкса менструальной крови к спастическим болям внизу живота присое­диняются симптомы раздражения брюшины.


Свищевые (неполные) формы атрезии влагалища как в раннем, так и в подростковом возрасте часто сопровождаются восходящей инфекцией и образованием пиокольпоса. Свищевая форма атрезии с пиокольпосом сопровождается периодически появляющимися гнойными выделениями, причину которых трудно определить. Не­редко опорожнение пиокольпоса происходит во время ректально-абдоминального исследования или спонтанно на фоне противовос­палительной терапии. Недренирующийся пиокольпос редко бывает изолированным. Как правило, быстро развиваются пиометра, пиосальпинкс и рефлюкс гноя в брюшную полость. Тогда появляется клиника «острого живота», ухудшается общее состояние больной, температура достигает фебрильных значений. Восходящая инфек­ция развивается подчас столь быстро, что даже экстренная кольпотомия не спасает больную от перитонита.


Диагностика. Стандартное обследование при подозрении на не­проходимость влагалища и шейки матки включает в себя сбор анам­неза, оценку физического и полового развития, осмотр наружных половых органов, общеклинические и лабораторные исследования, бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделе­ний из половых путей, ректально-абдоминальное исследование, зондирование влагалища, УЗИ половой и мочевой систем. Как пра­вило, этих исследований достаточно для точного определения ва­рианта порока и выбора метода оперативного лечения.


При объективном обследовании преддверие влагалища и дев­ственная плева выглядят обычно. Даже при тотальной аплазии вла­галища его преддверие сохранено и только при атрезии девствен­ной плевы ее вид отличается от обычного. При надавливании на переднюю брюшную стенку над лоном девственная плева выбухает в виде цианотичного купола в результате гематокольпоса. Верхний полюс влагалища может достигать уровня пупка, при этом матка расположена высоко над входом в малый таз.


Бактериологическое и бактериоскопическое исследование вы­делений из половых путей дает основание для проведения адекват­ной антибактериальной терапии.


Пальпируемое при ректально-абдоминальном исследовании ок­руглое эластичное малоболезненное и малоподвижное образование, оттесняющее матку кверху, обычно является гематокольпосом. Дав­ление на гематокольпос через прямую кишку передается на матку и ощущается при пальпации над лоном. Смещаемость гематокольпо­са ограничена, этим он отличается от кисты яичника.


Зондирование влагалища имеет целью определение глубины вла­галища и проводится одновременно с ректально-абдоминальным исследованием. Расстояние от верхушки купола влагалища до дна гематокольпоса позволяет точно определить диастаз между отдела­ми влагалища, оценить запасы пластического материала и наме­тить план операции. Дистальная часть влагалища часто представле­на одним преддверием и имеет глубину около 1-2 см. Реже углубление за девственной плевой бывает менее 1 см.


УЗИ позволяет достоверно определить уровень непроходимости влагалища или шейки матки лишь при гематокольпосе и/или гематометре. Важными параметрами при этом являются не только их размеры, но и расстояние от дна гематокольпоса до кожи промеж­ности. При малых размерах гематокольпоса или его отсутствии сле­дует использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) ор­ганов малого таза. В некоторых наблюдениях информативны лапароскопия и вагинография.


Специальной подготовки к МРТ не требуется. Исследование проводят в положении пациентки на спине во фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекциях. При атрезиях и аплазиях влага­лища для уточнения анатомического строения наиболее информатив­на сагиттальная проекция, позволяющая точно определить диастаз между отделами влагалища, размеры гематометры и гематокольпо­са, оценить состояние шейки матки.


Данные УЗИ и МРТ при свищевой форме непроходимости вла­галища могут различаться в зависимости от времени проведения исследования и степени заполнения влагалища содержимым. Оши­бочная трактовка данных МРТ возможна при опорожнении пио-кольпоса.


По сравнению с УЗИ и МРТ в диагностике свищевых форм ат­резии влагалища более информативна вагинография, которая свя­зана с введением контрастного вещества в полость влагалища выше места обструкции с последующей рентгенографией.


Диагностика врожденной непроходимости влагалища нередко вызывает затруднения, что приводит к ошибочному диагнозу и не­правильной тактике ведения. Заболевание часто проявляет себя неожиданно, начинается с острых болей в животе, задержки мочи или появления опухолевидного образования в брюшной полости, которые становятся причиной необоснованной лапаротомии. Мно­гим девочкам-подросткам с врожденной непроходимостью влага­лища сначала выполняют аппендэктомию по поводу подозрения на острый аппендицит и лишь затем устанавливают правильный диаг­ноз. Это обусловлено резкими болями в животе, часто не оставля­ющими у хирурга сомнений в необходимости экстренной опера­ции. Избежать неоправданных аппендэктомий позволяет УЗИ, при котором выявляется гематокольпос.


К тяжелым последствиям может привести неверная диагностика мукокольпоса у детей. Подозрение на опухоль или кисту брюшной полости провоцирует хирурга на выполнение широкой лапарото­мии с удалением верхнего отдела влагалища и шейки матки.


Острая задержка мочи или примесь гноя в моче (пиурия), встре­чающаяся при свищевом пиокольпосе, требует урологического об­следования.


В связи с острыми болями внизу живота при высокой непрохо­димости, влагалища нередко вскрывают гематокольпос и эвакуиру­ют его содержимое без последующей вагинопластики. Подобное вмешательство связано со значительным риском повреждения урет­ры, мочевого пузыря и прямой кишки и может привести к разви­тию пиокольпоса, пиометры и к перитониту. Экстренных показа­ний для опорожнения гематокольпоса не существует. Женские половые пути имеют большие адаптационные возможности, и обез­боливающей терапии (баралгин, максиган) бывает достаточно для ослабления или купирования болевого синдрома. Оперативные вме­шательства могут выполнять только высококвалифицированные спе­циалисты, желательно у пациенток в межменструальном периоде.


Лечение. Устранение препятствия для оттока менструальных выделений, восстановление проходимости влагалища и шейки мат­ки, сохранение анатомических образований и реконструкция недо­стающих участков влагалища составляют смысл и задачи хирурги­ческого лечения.


При атрезии девственной плевы показано оперативное лечение под общим обезболиванием — традиционное крестообразное рас­сечение гимена. После эвакуации содержимого гематокольпоса с целью гемостаза во влагалище вводят тампон, который удаляют через 1 сут. В дальнейшем рекомендуется промывание влагалища 3% ра­створом перекиси водорода или антисептиками в течение 5—7 дней.


Реконструкцию влагалища при аплазии одного или двух его от­делов следует выполнять местными тканями. Если очевиден недо­статок пластического материала — малые размеры гематокольпоса, большой диастаз между имеющимися отделами влагалища, необхо­димо отложить оперативное лечение и взвесить возможности при­влечения дополнительных пластических ресурсов. Восполнить тка­невой дефицит можно искусственным растяжением нижнего отдела влагалища, а значит, и увеличением гематокольпоса при последую­щих менструациях, который дополнительно растягивает ткани. Дистальный отдел влагалища растягивают расширителями Гегара № 19—24 с использованием эстрогенсодержащих мазей, улучшаю­щих пластические свойства тканей наружных половых органов и влагалища, в течение 2—4 менструальных циклов.


Пластику влагалища выполняют согласно принципам пласти­ческой хирургии с использованием параболоидных лоскутов с ши­роким питающим основанием, атравматичного инертного матери­ала, бережно обращаясь с тканями. Операция заключается в выкраивании лоскутов (переднего и заднего) из преддверия влага­лища, после чего тупо отслаивают ткани и обнажают дно гемато­кольпоса.


Пациенткам с аплазией шейки матки и влагалища при функци­онирующей матке показаны гистерэктомия и кольпопоэз (брюшин­ный или сигмоидальный). Операция формирования неовлагалища из тазовой брюшины заключается в том, что создают канал между мочевым пузырем и прямой кишкой, затем под контролем лапа-роскопа вскрывают брюшину в области прямокишечно-маточного углубления. Края тазовой брюшины низводят и подшивают к сли­зистой оболочке вульвы. Кольпопоэз из петли сигмовидной кишки заключается в создании тоннеля в ректовезикальной клетчатке, ре­зекции сигмовидной кишки, низведении трансплантата в тоннель и создании анастомоза между его дистальной частью и преддвери­ем влагалища. Проходимость толстой кишки восстанавливается наложением анастомоза «конец в конец».

Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко


Было полезно? 0



Теперь вы можете записаться к врачу, в клинику или диагностический центр онлайн, прямо у нас на сайте.
Специалисты со всей России с отзывами реальных людей. Отзывы публикуются только от людей, побывавших на приеме!
Записаться к врачу Записаться в клинику Записаться на диагностику

Добавить комментарий
Оставить комментарий
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив